在臨床實踐中，治療師總是被清晰地告誡跨越邊界或發生雙重關系是很不道德的。從有關倫理的研究生課程和課文，到持續進行地有關“危機管理”的工作坊，再到律師的忠告事項：
我們被警告絕不可以把來訪者帶到咨詢室外；
特別關注禮物的問題；
絕不可以與來訪者建立社交關系；
不能發生物品交換的行為；
身體接觸只能限于握手或輕拍后背。
我們也不斷被提醒，跨越邊界就像是把自己置于滑向對來訪者性漁利關系的滑坡。跨越邊界和雙重關系經常被貼上缺乏職業道德的標簽，并且常被視作漁利（來訪者）和傷害的同義詞。
本文的意圖是闡明跨越邊界的復雜性，并且澄清有關倫理和臨床方面的相關情況。
本文將區分有害的侵犯邊界和有益的跨越邊界，以及不可避免的或有幫助的雙重關系。
最重要的是，本文對于在臨床實踐中，通過適當地使用有益地跨越邊界進行干預，進而提升臨床效果提供了建議。
邊界的界定
邊界的議題大部分關涉到治療師的自我暴露、（身體）接觸、交換禮物、經濟往來和咨詢費、治療的時長和地點，以及咨詢室以外的接觸（Guthiel &Gabbard, 1993）。
跨越邊界在心理治療中是個晦澀的術語，它關涉到任何在傳統分析或風險管理實踐中偏差。
如：“僅在咨詢室中”保持嚴格地情感疏離的治療形式（Lazarus & Zur,2002）。
雙重關系是涉及治療師和來訪者之間存在兩種或多種關系聯結的情況。
雙重關系的例子包括來訪者是治療師的學生、朋友、雇員或合作者。
盡管大多數分析師、倫理學家、律師和“專家們”經常會粗略地談論邊界議題，但對心理治療師而言，能夠區分有害的侵犯邊界和有益地跨越邊界是非常重要的。
侵犯邊界發生在治療師違反了尊重和誠實的底線，濫用自己的影響力漁利來訪者，以滿足自己的利益。
侵犯邊界常常牽涉漁利式的商業或性關系。
同時也常常是不符合倫理，并可能是違法的。
但是，跨越邊界往往被用于建構更好的治療方案，由此可以增進治療的效果（Lazarus & Zur,2002）。
盡管所有的雙重關系都包含著跨越邊界，如：漁利式的雙重關系就是侵犯邊界。
但明顯的，不是所有跨越邊界的行為都造成雙重關系。
有益地跨越邊界
盡管從分析的視角看，幾乎所有跨越邊界都是有害于移情分析，但是臨床工作、行為治療、認知行為治療、理性情緒療法、人本主義療法、存在主義療法、團體治療、女權主義治療、埃里克森派、家庭系統心理治療常常容許一些形式有益地跨越邊界（Lazarus, 1994;Williams, 1997）。
此外，當始終惦記著提升來訪者利益時，跨越邊界很可能增進治療同盟，從而成為產生療效的最佳指標。
當恰當的取向和設置支持干預的情況下，以下就是有益地跨越邊界的例證（注意：以下沒有一種干預會構筑雙重關系）：
1.行為治療允許與廣場恐懼癥的來訪者去咨詢室以外的開放空間散步，或者與一位患有飛行恐懼的來訪者同乘飛機，以此作為暴露治療或積極干預的一部分。
2.兒童心理學家，以及其他與兒童工作的心理學家通常離開咨詢師與兒童一起散步，或者可能會去學校參與兒童正在參與的活動。他們通常也與他們的小來訪者碰觸和擁抱、提供點心和飲料、玩牌和交換小禮物、照片。
3.盡管原因不同，認知、行為、認知-行為、女權主義、團體、人本和存在主義療法都允許將自我暴露作為一種示范，一種選擇性的觀點、一種彈性認知的例證、創造真實的聯結、增進治療聯盟或標明場域。
4.行為治療和家庭治療贊成與厭食癥或貪食癥的來犯者共進午餐或參加其家庭晚宴。
5.人本主義治療傾向于反對治療師從不對來訪者自我敞開，觸碰、抱持或擁抱他們的來訪者。
6.許多青少年心理學家會毫不猶豫地與有阻抗的、不合作的或缺乏反應的青少年去散步，以此打破堅冰。我們可以看到跨越邊界的概念是怎樣進入我們的娛樂文化。在電影《心靈捕手》中Robin Williams扮演的治療師，對于邊界抱著正確的態度，當他決定有效地打破由Matt Damon所扮演非常阻抗和懷疑的年輕來訪者之間的堅冰時，進行了一趟河岸散步。
7.與不同文化來訪者工作的治療師不可避免地參與到他們美洲土著來訪者的神圣儀式，拉丁來訪者的婚禮，天主教來訪者的堅信禮，猶太來訪者的成人禮。在特殊情況下，拒絕去參加這些很可能導致治療聯盟不可挽回的損害，摧毀互信，以及給治療帶來反效果。
8.面對貧窮和農村社群工作的心理治療師常常要接受以貨易貨的安排，那可能是人們唯一能夠獲得心理健康服務的方式。與身無分文卻藝術品有余的藝術家交換服務也是通常的方式。
假如可能有利于來訪者，許多非分析取向的治療師將：
去拜訪生重病的、臥床不起或將死的來訪者。這樣的拜訪將給予治療師對于他的來訪者超越臨床背景下的更加真切的感受。
帶著一位抑郁卻不接受醫療的來訪者去好好地散步。
參觀一位建筑師來訪者的最新落成的建筑，一位糧酒廠主最心愛的糧酒廠，或一位自豪的雕刻家的雕刻作品展。
陪同來訪者去對他們而言有特殊意義或者他們喪失的重要愛人的墓地，以此促進哀悼的進程。
雙重關系
雙重關系是跨越邊界的子類型。
在鄉村或小型社區工作的心理學家在他們的日常生活中面臨許多不可避免的雙重關系。
在超市里打包商品的店員、加油站的工人、牙科醫院的醫護人員，或者負責護送孩子上下學的保育員，都常常會成為治療師的來訪者。
當人們選擇治療師是因為了解他，而非從電話黃頁中看到他的廣告，使得小型社區的咨訪關系可能更加復雜。
治療師同材團體的成員、當地運動社團的伙伴，或者汽車銷售商可能都會因為私下了解他或她而選擇其作為治療師，同時他們一起分享價值觀、態度、道德或者精神價值。
和其他的跨越邊界相似，這種不可避免的雙重關系不僅限于鄉村或小型社區，它還發生在大城市中的少數群體中。
如：同性戀者、殘疾人士、少數民族、宗教團體，或者其他明顯的小社群。
實際上，在這些社群里，彼此或相互依存狀態，以及事先了解彼此成為了發展信任和尊重的先決條件。
在治療師和來訪者之間非性的和非漁利的雙重關系與熟悉度不僅很正常，而且發展了互信。
這增進了治療聯盟，而且已經被公認為是治療效果的最佳指標（Lambert, 1991;Norcross & Goldfried, 1992）。
另一個顯著的例子在軍隊，不論是在艦艇上，還是在異國孤軍深入或移動基地，雙重關系不但是不可避免的，而且實際上也是強制的。
區分跨越邊界和雙重關系是很重要的。
對臥床的病人進行一次拜訪，或陪同廣場恐懼癥的來訪者去開闊的地方，就像許多“咨詢室”以外的體驗是跨越邊界的，但是并不必要構成雙重關系（Zur, 2001）。
類似的，交換禮物、自我暴露、以物易物（不是服務），或者當需要的時候延長治療時間，都是跨越邊界，但不是雙重關系。
盡管雙重關系可能在一些時候難以避免，但是心理學家必須關注它們可能帶來的損害，特別是在有利益沖突的時候。
利益沖突常常發生在當來訪者也是學生、雇員、雇主或者商業伙伴的情況下。
當然，涉性的雙重關系大多數是違背職業倫理、反臨床和非法的。
邊界的職業倫理
然而與普遍的認識相反，在倫理規條和指導中，并沒有專門處理跨越邊界的條文。
在美國心理協會（APA）和幾乎所有其他專業組織的倫理條例中，并沒有關于非性的接觸、禮物、咨詢時間和自我暴露的規定。
當然，它們都要求避免傷害、漁利和尊重來訪者的完整和自主。
2002年新的美國心理協會倫理條例在對待邊界和雙重關系問題上有了積極的進步。
其中寫道，“心理學家通常要避免陷入交易”，這是1992年的條例中的句子，而之后又增添了，“如果并非不正當地侵害或帶有危害性的漁利或傷害來訪者的多重關系，不屬違背倫理。”(APA, 2002, section 3.05)作為多重關系部分的補充。重要的是APA在其簡介和適用性部分都對這些條款的說明，它解釋了適用這些條款的一些可變情況（如：正當地、適當地、可能地）的含義。
特別是它寫道，“在倫理條款中，‘正當地’一詞是指，鑒于當時心理學家掌握的或應該掌握的知識，在類似行為和類似情境下能夠做出的最普遍的專業判斷。”(APA, 2002,Introduction)。
此說明的重要性在于，它有望制止僅使用分析取向或都市標準的專家、法院和倫理委員批判非分析取向的心理學家有策略地使用跨越邊界進行干預，或者在小型或鄉村社區工作而不可避免跨越邊界和雙重關系。
跨越邊界和關懷標準
關懷標準被定義為，在專門的心理健康服務當中具備的或理應具備的品質和條件，是作為一位明智和謹慎的從業者需要遵的。
該標準的制定是基于社會和專業標準，即州憲法、案例法、執照管委會規定、專業上的一致意見、專業協會的倫理條例，以及社會范圍的一致意見。
關懷標準不是教科書里的客觀標尺。它和理論取向密切相關。
以上提到的跨越邊界很明顯屬于行為主義、人本主義、家庭治療和其他非分析取向治療的關懷。
遺憾的是，管委會、法院和倫理委員會總是以分析取向的標準或危險管理指導標準混淆關懷標準(William, 1997)。
由于許多管委會和法院專家習慣性的錯誤應用分析取向的標準，并宣判臨床適當的邊界跨越和雙重關系不屬于關懷標準，正如上面提到的，致使這種混淆對許多治療師造成了極大的不公和巨大的傷害。
滑坡爭議
有一種關于“滑坡”的普遍而又缺乏依據的確信，那就是跨越邊界將不可避免地侵犯邊界。
它認為，不能嚴格地堅持邊界和疏忽情感的治療形式都會最終導致漁利的、有害的和涉及性的雙重關系(Guthiel &Gabbard, 1993, Pope, 1990)。
這種偏執的視角是基于堅信“滾雪球”效應，認為送小禮物就是企圖漁利的商業關系的前兆，治療師自我暴露會不可避免發展為不健康的社交關系，以及非性的擁抱將很快轉變為有害的性關系。
宣稱自我暴露、擁抱、家訪，或接受禮物非常可能導致性關系和傷害，以拿撒路的話說，這就是“極端的三段論形式” (1994, p. 257)。
涉及性的邊界
對于跨越邊界嚴格的態度根源于Dineen(1996)所謂的“涉及性的邊界”。
這是一種將所有形式的跨越邊界都自然視為與性有關，并以滑坡理論闡釋的有偏頗的觀點。
例如：Simon (1991)判定：“侵犯邊界的咨詢師-來訪者性關系的前兆，可視為與真實發生性關系造成同樣的心理傷害。”
類似的，Pope (1990)說道：“雖然非性的雙重關系本身并非不健康和有害，但會發展為涉及性的雙重關系。” (p. 688)。
這些不合理的信念把任何不遵守風險管理和分析原則的行為與性剝削掛鉤。
跨越還是不跨越
有意圖跨越邊界必須好好考慮兩件事：來訪者的福祉和治療效果。
跨越邊界，就像任何其他形式的干預一樣，作為一個結構完好、關聯清晰的治療的一部分，應該考慮到來犯者的問題、人格特征、所處情境、歷史、文化等，以及治療的設置和背景。
跨越邊界對于某些來訪者，如邊緣性人格障礙患者或嚴重偏執妄想患者，通常不推薦使用。
對于此類來訪者而言，有效的治療通常需要界定完整的時間和場所邊界，以及結構明確的療愈環境。
雙重關系，因其總是帶有跨越邊界的特征，對咨詢師而言也需要執行同樣的標準。哪怕這種治療關系是計劃外或不可避免的，也總要將來訪者的福祉和臨床效果至于最高的關切。
邊界就像柵欄一樣，它們是人為的，為了形成區隔。
它們的功能是產生“圍進來”和“擋出去”，為了形成包含和逐出。
既然是人為的，它們就能被結構或拆除，凸顯或減低，牢固或松動。
心理治療的邊界是治療設置固有的一部分。
它們被心理分析視為臨床轉化因素而被關注。
消費者保護組織、委員會和專業性組織關注邊界問題，為了指導來訪者規避企圖漁利的治療師。
對嚴格邊界的關注
關于心理治療邊界是否可以起到它們被寄予的保護作用，我有兩個主要關注點：
首先，我關注的是一絲不茍地執行這些邊界降低了治療的效果。
正如以上論及的，大量的證明了臨床的和實證下的干預被置于跨越界限之下。
由于治療師的擔憂和他們風險管理條例的嚴格遵從，這些理論上可行的干預通常無法被運用。
如此擔憂的結果就是許多來訪者接收到的是次等的關懷。
Lazarus (1994)強調，“最嚴重的專業和倫理違規之一就是將執行現行的奉獻管理條例至于人性化干預之上的首要位置。”(p. 260)
此外，效果研究明確記載著，親密的關系和溫暖的體驗對于有效治療的重要性，同時刻板、疏遠和冷淡是療愈的阻礙。
適當的跨越邊界和雙重關系可能提升熟悉度、理解和聯結，進而增進臨床效果(Lambert, 1991;Lazarus & Zur, 2002, Norcross & Goldfried, 1992)。
其次，我關注的是嚴苛的界限造成的孤立會給來訪者增添類似于被漁利的傷害。
通常，孤立會帶來被漁利（比如：兒童虐待、家庭暴力、極端宗教）。
伴隨著任何形式的虐待和漁利，有企圖心的治療師能夠更簡單地從他們那些陷入孤立“黑暗中”的來訪者身上漁利。
實際上，許多早年遭受虐待和忽視的來訪者，由于被家庭成員孤立而有被漁利的可能。
邊界本應防止來訪者被漁利，卻增強了治療師的影響力，反而增加了來訪者被漁利的可能性(Zur, 2001)。
小結
跨越邊界在心理治療中通常是關于任何與傳統的分析取向和風險管理實踐，如：嚴格地、“只在咨詢室中”，避免情感的治療……相違背的情況。
它們主要關涉到自我暴露、禮物、接觸、交換和家庭訪問的議題。
雙重關系作為跨越邊界的一種形式，是關于咨詢師和來訪者之間存在多種形式的關系。
跨越邊界和有害的侵犯邊界不同，適當地被使用有助于臨床的效果和治療成果。
雙重關系及其他形式的跨越邊界在許多小型和互相依存的社群中是不可避免的，如：鄉村、軍隊、少數民族、教會、大學校園、同性戀者、聾啞人等等。
不同于有害的侵犯界限和涉性的、漁利的雙重關系，不論是跨越邊界，還是雙重關系都并非是違反倫理和降低關懷品質的。
行為取向、認知行為取向、家庭治療、團體治療和存在主義治療取向都是當今主要的治療取向。這些治療傾向于使用許多跨越邊界的方式，而這些方式被心理分析師和風險管理支持者視為明顯的侵犯邊界。
實際上，女性主義、人本主義和存在主義取向將打破人為和僵化的邊界視為治療效果和療愈的要素。
跨越邊界的應用必須根據來訪者獨特的情境、條件、問題、人格、文化、歷史，以及治療中發生的情況而定。
合理的跨越界限，就像其他任何治療干預，必須明確關聯于治療方案和在復雜情況下專家的建議。
過度嚴苛的分析式風險管理所強調的明確定義的、嚴格的和沒有彈性的界限常常干擾了有效的臨床判斷；心理治療應當強調那些本應該有彈性的、對來訪者量體裁衣的需要，而非治療師的教條和擔憂。
