腦出血是神經科最常見的一種疾病，但是當腦出血合并高血壓時，即使是經驗豐富的醫生也感到非常棘手，這手術到底做還是不做？如何控制出血風險？
高血壓腦出血是指長期高血壓和腦動脈硬化，腦內小動脈發生病理改變，導致血管破裂而引發的腦出血。在所有的腦血管疾病類型中，腦出血是一類致病率高，致殘率高，死亡率高的腦血管疾病，占各種肺損傷性腦出血的60%，占全部腦卒中的20%~30%。根據流行病學調查，我國高血壓腦出血發病率為年50.6-80.7/10萬人口，其中長沙占到51.5%。
圖：中國社區卒中患者的疾病構成情況
高血壓腦出血多見于50-70歲的病人，男性發病率稍微高于女性，近年有年輕化趨勢春季易發。我國成人高血壓患病率18.8%，高血壓病人數達1.6億以上。在一項前瞻性，基于549例患者的研究顯示，約有30%~55%的患者在發病后的30天內死亡，其中急性期特別是48小時內死亡率占50%，6個月時，仍有80%左右存活患者遺留致殘，僅有20%有自理能力。
高血壓腦出血發病機制
引起腦出血的病因很多，最常見的病因是高血壓動脈粥樣硬化，其次為先天性腦血管畸形或動脈瘤等引起的腦出血。高血壓腦出血發生部位分型有殼核出血占61.2%，大腦皮層出血占18%，丘腦出血占12.2%，小腦出血占7.5%，腦干出血占1.1%，腦室出血單純很少。
圖：高血壓腦出血發生部位
實際上每一例腦出血并不是單一因素引起，而可能是幾種綜合因素所致。高血壓腦出血危險因素包括以下幾點：1）不按規律服用降壓藥物；2）疲勞如工作時間過長、睡眠不足或不規律；3）情緒激動如與人爭執、生氣、酗酒后過度興奮等；4）慢性呼吸道感染及慢性便秘患者；5）動脈粥樣硬化是腦出血的重要病理基礎。80%以上的腦出血是由于高血壓，動脈硬化引起的。
高血壓形成腦出血的機制有許多說法。其中小動脈壁的脂質透明變性學說和腦血管淀粉樣變性及微動脈瘤學說是大家比較公認的說法。
小動脈壁的脂質透明變性學說是由于動脈硬化，內膜增厚，形成了粥樣斑塊，管控變窄，在微小動脈中層彈力層纖維化、玻璃樣變，斷裂，易破裂出血。
腦血管淀粉樣變性及微動脈瘤學說是淀粉樣蛋白在大腦皮質和髓質中小動脈中層和外膜上沉積，從而損傷皮質和髓質血管的中層和外膜，使基底膜增厚、血管腔狹窄和內彈力層斷裂，進而引起纖維蛋白樣壞死和微動脈瘤的形成，易破裂出血。
高血壓腦出血發生后主要病理生理變化為血管破裂形成血腫，凝血機制激活，血管收縮，血腫機械填塞壓迫。出血后顱內容積增大，破壞了顱內環境的穩定，所致的腦水腫導致顱內壓進一步增高，同時也影響局部腦血流量和凝血纖溶系統功能，24血腫周圍水腫增加體積75% ，5-6天達到高峰（2-3倍），持續至14天。
圖：血腫擴大及血腫周圍水腫
高血壓腦出血鑒別
與高血壓腦出血相鑒別的腦出血病因很多，可根據患者的年齡、既往史及影像學檢查進行鑒別。在了解患者既往病史時，應該注意以下幾點：
1，有高血壓病史，多凌晨起床時、或在活動狀態下（如激動用力）起病。
2，常以突然頭痛、頭暈為首發癥狀，繼而嘔吐、失語、抽搐、意識障礙。
3，出血量大和累及腦干者，瞳孔不等大，呼吸緩慢、去腦強直等癥狀
4，出血部位不同，可有不同的神經損害定位體征。
5，發病時血壓明顯高于平時。
影像學CT或MR需要注意觀察出血部位、范圍、出血量、出血周圍腦水腫、腦室受移位及腦室內出血。在判定血腫是否有擴大標準，V2-V1≧12.5CM3 或V2/V1≧1.4（V1、V2分別為第1、2次掃描體積）。根據CT影像以及多田公式估算出血量：1/6π×最大面積長軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層面數（cm）
簡化公式：出血量=0.5×最大面積長軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層面數（cm）。
高血壓腦出血治療
高血壓腦出血存在高致殘率、高致死率，良好的預后依賴于快速診斷，積極的降低血壓、顱壓，再出血及水腫的良好控制。2015年美國AHA/ASA指南指出，高血壓腦出血患者應及早給予積極降壓，在發生3小時內將SBP降至135mmHg以下臨床結局最佳。
圖：降壓觀念的不斷進步
圖：美國AHA/ASA/ICH指南更新強化降壓目標
高血壓腦出血手術適應癥與禁忌癥
外科手術主要在于止血，清除血腫，降低顱內壓，使得受壓的腦神經有恢復的可能，防止和減輕出血后一系列繼發性病理變化，打破危及生命的惡性循環。對于有手術適應癥的患者需要進行全面的術前預判、選擇合適的手術方式，耐心細致的手術操作，嚴密的止血。術后的并發癥的預防及護理亦至關重要。
在進行手術之前應對患者進行全面檢查和評估，包括意識狀態和神經功能狀態，病情進展情況，出血部位，出血量及影像學表現等。對于各腦葉淺表出血，基底節區及小腦出血的患者應考慮手術。出血量為大腦半球出血>30毫升，小腦出血>10毫升，即有手術指征。如果患者意識障礙加重，出現腦疝或腦疝前期表現的病人，可考慮手術。另外，顱內壓進行性升高：中線移位>5mm，基底池消失，腦室出血鑄形，并出現梗阻性腦積水病人進行手術。患者出血量在10-30毫升或丘腦出血由于血腫造成嚴重癱瘓或意識障礙，可以作為立體定向的手術指征。
在上述的多個因素中，最重要的被大家公認的手術指證是術前意識狀況，有無意識障礙及其程度，可直接反映腦實質受累或受損情況。如果有以下情況，則不適合進行手術：
1，神志清醒、幕上出血量少。
2，深昏迷，迅速出現腦干嚴重損害癥狀，生命體征不穩定者。
3，有心、肺、肝、腎等嚴重全身系統疾病者，或凝血功能障礙者。
4，年量超過70歲的高齡患者，應結合全身情況慎重評價，并對手術與否及手術方法進行選擇，為相對手術禁忌。
5，腦干出血、丘腦出血等應視臨床與影像表現綜合考慮，且要根據家屬期望值，為相對手術禁忌。
手術的最佳時機是6~24小時內。
早期6~24小時內或超早期6小時內手術，對應于接除高顱壓，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質量非常重要。對于超早期6小時內的患者進行手術可及早減輕腦受壓后腦損害，但是出血未穩定，術中易出血、腫脹。另外，對于早期6-24小時內進行手術出血穩定，術中出血少，腦腫脹輕，然后腦損害未能及時挽救。因此，早期6-24小時間為最佳時機，對于病情穩定，發展緩慢的病人，也可考慮擇延遲手術。
高血壓腦出血外科手術方式
目前高血壓腦出血特別是基底節區腦出血的外科治療及手術方法的選擇上未趨于一致，仍存在著許多的爭議。目前臨床上常用的手術方式主要包括開顱血腫清除術、小骨窗開顱血腫清除術、CT導引定向顱骨鉆孔引流尿激酶溶解術、（CT、MR）立體定向血腫抽吸引流術、神經內鏡下腦內血腫清除術、神經導航輔助微創手術等。
開顱血腫清除術
這是神經外科治療高血壓基底節區腦出血最早期的方法，其主要優勢是，可在直視下較徹底清除血腫，止血較為確切，同時可達到減壓目的。但該術式需全身麻醉，手術創傷大、對腦組織的損傷重、手術時間長、出血量大、術后并發癥多、致殘率高。
顱骨鉆孔血腫穿刺引流術
鉆孔血腫穿刺引流術包括CT定位和立體定向血腫穿刺術，優點是操作簡單，出血少，創傷小，但不能立刻清除血腫，術后需要數天才可以使血腫引流干凈，不能迅速減壓，手術不能止血，只有當無活動出血時方可進行。適用于各部位出血，尤其是深部出血，出血中少量，高齡，全身情況差的患者。
骨瓣開顱血腫清除術
手術時間長，出血多，創傷大，但優點為術野開闊，血腫清除徹底，可以直視下止血，術中必要時可行內減壓，術后去骨瓣減壓均能起到即刻充分減壓作用。該術式多用于出血量大、中線移位嚴重、已并發腦疝的患者。
神經內鏡顱內血腫清除術
在CT定位或立體定向導引下，經顱骨鉆孔或小骨窗置人神經內窺鏡至血腫內，直視下抽吸、清除血腫，反復沖洗，并止血。優點是手術創傷小，能在直視下快速徹底清除血腫，同事還可以止血，避免盲目過度抽吸造成的腦組織損傷。
