《傷寒淪》是中醫學中成功地運用辨證論治的第一部專書，它確立了辨證論治的理論體系，奠定了臨床醫學的發展基礎，提出了診治疾病的原則和綱領，歷代醫家對此多有研究。辨證論治作為中醫學的基本特點之一，已被廣大中醫藥工作者所接受。但是在實際臨床工作中，往往有不少醫生把辨證論治這一理論運用得過于僵化，機械地套用某些治則方藥，與辨證論治的本義及要求相去甚遠。
清代著名的醫學家柯琴（字韻伯），對張仲景特別是對《傷寒論》有極其深刻的研究，所著《傷寒來蘇集》，“悟仲景之旨，辟諸家之謬”，對后世影響極大。柯琴認為，辨證論治是貫穿于《傷寒淪》全書的指導思想，是仲景制方立法的重要依據，他認為：“仲景制方，不拘病之命名，惟求證之切當，知其機得其情，凡中風傷寒雜病，宜主某方，隨手拈來，無不活法，此謂醫不執方也”。筆者仔細研習《傷寒來蘇集》，認為柯琴在臨證中較好的運用了傷寒方藥，靈活運用仲景所制之方，準確體現了辨證論治的診治原則。
《傷寒淪》第12條云：“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”。一般認為，外感風邪，致營衛不調，則當解肌祛風，調和營衛，以桂枝之辛溫，解肌祛風，以芍藥之酸寒，斂陰和營，兩藥配伍則調和營衛。而柯琴《傷寒來蘇集·傷寒論注·桂枝湯證上》指出：“太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風者，桂枝湯主之。此條是桂枝本證，辨證為主，合此證即用此湯，不必問其衛傷寒、中風、雜病也。今人鑿分風、寒，不知辨證，故仲景佳方置之疑窟。他認為，只要有桂枝湯見證，無問其外感或內傷病，均可以此方治之。因此，柯琴《傷寒來蘇集·傷寒附翼·卷上·太陽方總淪》云：“卷常以此湯治自汗、盜汗、虛瘧、虛痢，隨手而愈。同時對機械地認為桂枝湯專為太陽中風而設者提出批評：“粗工妄謂專治中風一證，印定后人耳日，而所稱中風者，又與此方不合，故置之不用。柯琴認為，桂枝湯為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調和營衛，解肌發汗之總方，無論外感或內傷，只要是陰陽失調，營衛不和者，均可用之。不難看出，柯琴對桂枝湯臨床應用范圍的拓展，實際上是將張仲景在《傷寒淪》第16條所言之“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的臨證運用的具體體現，是客觀反映了靈活性與原則性的有機結合，體現出柯琴對張仲景辨治理論理解的先進性和獨創性，同時對后世完善辨證論治理論體系，以及指導臨床實踐都有積極的意義。
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辨證論治的理論內涵
辨證的過程，實際上就是探求疾病本質或者是尋求根本癥結的過程。而論治，則是在辨證的前提下，根據證的不同而確立治法、處方及用藥，論治是以辨證為前提，論治是辨證在治療疾病中的具體體現。中醫要取得較好的臨床療效，辨證是關鍵，而對證的認識及其演變過程的探析，則又是最根本或者說是最基礎的要求。辨證的準確與否，直接體現出中醫診療水平的高低和臨床療效的好壞，《臨證指南醫案·凡例》即明言：“醫道在乎識證、立法、用方，此為三大關鍵，一有草率，不堪司命。……然三者之中，識證尤為緊要。……若識證不明，開口動手便錯矣”。
辨證論治，是中醫診治疾病的重要手段和特色在幾千年的中醫發展過程中，無論是傳統中醫學還是現代中醫學，都是在前人臨證經驗的基礎上，總結出若干適合中醫治病的病和證，特別著重于對證的認識，在此基礎上，結合人體整體功能性變化及各種影響因素，處方用藥。《傷寒論》第177條云：“傷寒，心動悸，脈結代，炙甘草湯主之”。許多醫者認為，炙甘草湯證的辨證要點是“心動悸，脈結代”，恰恰相反，從仲景的本意及臨床實踐來看，此湯證關鍵之處乃是“傷寒”二宇，《素問·熱論篇》言“今夫熱病者，皆傷寒之類也”。也就是說，由外感熱病引起的“心動悸，脈結代”可予炙甘草湯，倘若僅看重“心動悸，脈結代”，不僅臨證顯得呆板，而且療效也很差。辨證之重要尤其對證的正確認識，由此可窺一斑。
“有是證用是方”，已成為中醫臨證的基本要求；“證同治亦同，證異治亦異”，已成為辨證論治在診治疾病過程中的具體體現。《素問·五常政大論篇》指出：“西北之氣散而寒之，東南之氣收而溫之，所謂同病異治也”。清·雷少逸，著《時病論》，其中治感冒一病，無固定治法，須“因時令之異，寒溫之變”，而處方用藥。
所以辨證論治的理論內涵體現了中醫四診、八綱及治療八法的有機結合，用藥精當、緩解或解除患者痛苦則是這種結合在臨床上具體體現。
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辨證論治的基本要求
辯證唯物主義認為，運動是絕對的，靜止是相對的，任何事物都是處在絕對的運動之中。中醫的辨證論治過程也是如此。證是疾病發展過程中某一階段的病理概括，是一個特定時期的特定狀態，同時隨各種因素及治療的效果而不斷運動變化的。所以，筆者認為，辨證論治的基本要求是：首先要認識疾病發展過程的總的病理變化，也就是原則性；其次要認識到在總的病變前提下，在某一個階段，由于多種因素的影響而出現的各種證候，也就是靈活性。辨證論治的過程應當是原則性與靈活性結合的過程，葉天士也強調辨證靈活性的同時，不可違背原則性，若《溫熱論》云：“……否則前后不循緩急之法，慮其動手便錯，反致慌張矣”。但若過于重視原則性，則診治疾病顯得呆板、澀滯，偏于強調靈活性，則又會喪失治病的最佳時機和效果。
張仲景提出的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，就是不僅要認識到辨證論治的過程是一個動態的過程，而且在這個過程中會受很多因素的影響。醫者必須認真觀察甸一個出現的癥狀，細心揣摩其病理變化，由小知大，見微知著，由局部而全身，知當前的病機推前階段的病理、瞻后階段的演變，從而找出與之相對應的治療方法和藥物。
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把握辨證過程與“醫者意也”
一般說來，辨證論治是強調結果，而忽視過程，雖然我們在學習的過程中，中醫基礎理論曾經有所論述，但是在具體實踐中，往往羅列出各種證型、處方用藥，對辨治的方法學很是少見。
盡管中醫的認知方法有不注重個體的特點，有或然性、模糊性、臆造性等不足，但是在認識事物的共性、把握機體之間的關聯性上，都是有超乎尋常的能力，這種能力超越了微觀認識和直覺判斷，不是一兩天就可以達到的，而是要在豐富的理論知識和人量的臨床實踐基礎上，去除表（假）象，歸納、綜合、類比后心悟、頓悟出來的，是一種高層次上的抽象思維，張景岳喻之為“醫者意也”。
要準確把握辨證論治的全過程，筆者認為，除了要有堅實的中醫基礎理論知識外，還必須準確把握以下因素：1）證是隨外界氣候、環境的變化而變化。《醫門法律》強調“凡治病，不察五方風氣，服食居處，各不相同，一概施治，藥不中竅，醫之過也”。《素問·至真要人論篇》指出：“氣有高下，病有遠近，治有輕重，適其至所為故也”。2）證隨個體差異而不同。《素問·五常政大論篇》指出：“能毒者以厚藥，不勝毒者以薄藥”。葉天士《臨證指南醫案·卷五》云：“人凡六氣傷人，因人而化，陰虛者火旺，邪歸營分為多，陽虛者濕勝，邪傷氣分為多。一則耐清，一則耐溫，病情之陰陽，從此可知也”。薛生白《濕熱病篇》更是強調“實則陽明，虛則太陰”。3）全而考慮疾病發生發展的全過程。仲景以旋復花湯治肝著，病機乃肝郁血滯，而亦用此方來治療婦人虛寒之半產漏下，何也？嘗有先賢認為是錯簡，然仲景用此方實則全而考慮了婦人患病的全過程，宗經云之“必先去其血脈，而后調之，無問其病，以平為期”之旨，開其蘊蓄不解之邪，舊血得去，新血復生。葉天十《臨證指南醫案·卷一》載以此方治一虛癆患者，把握疾病的過程乃“久客勞傷，氣分痹阻……初病在氣，久則入血”，思病患及乎元虛，攻補未能除病，屢經攻補，病邪未去，正氣受損，故而用辛潤通絡之旋復花湯，調氣血而不傷正，去久邪而理虛。
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臨證處方是辨證論治的結果
辨證的最終目的是為了處方用藥，辨證的準確與否與處方用藥有密切的聯系，辨證是前提，用藥（施治）是結果，也就是治療手段。從方劑的構成來看，用藥一般為扶正、祛邪、調節機能三部分，內傷病的扶正與祛邪是緊密相關的，祛邪而不傷正，扶正而不戀邪但是最能體現辨證靈活性的，則是調整機體功能。機能調整是治療疾病過程中，使受障礙的功能恢復正常的一個重要措施，也是醫者個體的特色之處。目前有許多處方借助現代藥理學研究成果，加入一些調整機能的藥物，但是并沒有完全體現出中醫辨證的靈活性原則，如有一些冬令進補的膏方，一味全是補藥，病者服之日久，會有腹脹不適等感覺，若加入澤瀉則補效明顯而無不適，何故？澤瀉乃瀉腎之品，補中有瀉，補而不滯，氣機流暢，則療效顯著。
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辨證與辨病應有機結合
無論是傳統中醫學認識的疾病，還是現代醫學認識的病，他們都是本質的體現，它規定和制約了證的發生、發展與變化。在疾病的過程中，由于受到各種因素的影響而表現出一病多證，但是它是隨著病情的變化而變化，受病的制約和影響。雖然我們強調辨證的靈活性，但是首先應當明確對病的診斷，對病名的正確認識，有利于對疾病本質的認識，有利于把握疾病的演變規律，有利于確立治療法則。在疾病發展過程中，有些證是提前或滯后于病的發展，如現代醫學之肝病、腫瘤等，在早期階段，無任何癥狀出現，病者也未表現出任何不適，但是肝功能、超聲診斷等均可提不異常。由于中醫對現代疾病的認識不足，認為是“無證可辨”實際上疾病已經發生或發展，這就需要借助現代醫學的診察手段，處方用藥如果仍固守辨證論治的觀點，將會延誤病情。
辨證施治是對癥處理的升華。病貫穿全部過程，而證只是某一階段。只有統攬疾病的全局，才能更好地把握局部的證，才能更加靈活運用，執簡馭繁。
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結語
自《傷寒論》以下，臨床辨證論治的運用越來越廣泛，同時對證型的規定也越來越具體。只有在認識疾病的前提下，全而了解證型演變規律和辨析要領，把握影響疾病的各種因素，才能準確、靈活地辨證用藥，為治療提供好的保證，也是對新一代中醫臨床醫生的基本要求。
