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劉渡舟先生論“汗法”


一、指治療的方法;當人感受了風寒邪氣,邪正相持于表猶未入里,則見脈浮,頭痛,發熱,惡寒等證。這時應使用發汗之法,以解除在表之邪氣。正如《素問·陰陽應象大論》所說:“其在皮者,汗而發之”之義是也。發汗能把在表之邪驅除體外,而使陽氣不郁,營衛諧調無阻,這種“因勢利導”之治實有事半功倍的優點。


《陰陽應象大論》又說:“故善治者,治皮毛”,因為皮毛之邪雖淺,然治不及時,從其發展來講,則有入傳臟腑之險。所以,汗法居于治先,而具有寓防于治的積極意義。


二、“汗法”之“法”字,還具指導和監督發汗的一定原則。因為在發汗之時,如果沒有“法”的指導,也就沒有正確的發汗方法。為了說明這個問題,我們試舉《傷寒論》桂枝、大青龍二方的汗法加以證實。


1.桂枝湯的汗法


試觀桂枝湯的“方后注”,仲景在其汗法中規定了五項原則;(1)服桂枝湯后,必須啜熱稀粥以助藥力;(2)服湯后還必須溫覆以取汗;(3)對發汗的要求,以遍身漐漐,微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除;(4)如果服湯后,而汗不出者,則應更服桂枝湯取汗,以及“后服小促其間”而催其汗出;(5)如果汗仍不出的,也不要更弦易轍,可服湯至二、三劑,連續服藥以求汗出。


2.大青龍湯的汗法


大青龍湯是治療表寒不解,陽郁生熱,“不汗出而煩躁”的方子。此方麻黃劑量為六兩,不為不多矣,所以為峻汗而設。然又恐以汗太多先傷陽氣,乃在“方后注”云:“溫服一升,取微似汗。汗出多者,溫粉撲之”。這種控制汗多之法,和上述桂枝湯各種發汗之招數,一為恐其不汗而風邪不除,一為又恐汗多而陽氣先亡。仲景善用巧妙之法而使其各得其所,都達到了治療目的,充分顯示出來發汗應屬第二義,指導發汗的“汗法”則是第一義的。中醫學“治療八法”,每一法都具有這樣的兩層意思而不可不知。

風寒客表,使用麻、桂等方,則叫辛溫解表之法。后世醫家發展出來的羌活、防風、姜豉、蔥白等方藥,雖無麻、桂,亦屬于辛溫發汗之范疇。辛溫發汗是針對風寒之邪的一種治法,對于溫病以及熱邪傷陰等證則是絕對不能使用的。


溫熱病,古人認為是“中而即病者,名曰傷寒,不即病者,寒毒藏于肌膚,至春變為溫病,至夏變為暑病”,由此可見,溫病化熱而有傷陰耗津的特點,所以只能辛涼、甘寒之藥,如誤用辛溫發汗,必然要助熱傷陰而變證百出。


至于濕邪為病,屬于即病之例,所以可用辛溫發汗,然而又有“治濕不利小便非其治也”的說法。因此,發汗在濕證中,并不是唯一的方法。濕邪即使涉及到汗法,也應在“法”的指導之下進行。如仲景云:“若治風濕者,發其汗,但微微似欲汗出者,風濕俱去也”。又說:“風濕相搏,一身盡痛,法當汗出而解。值天陰雨不止,醫云此可發汗。汗之病不愈者何也?答曰:發其汗,汗大出者,但風氣去,濕氣在,是故不愈也”。以上規定了濕病發汗的時間與條件,指導臨床使人有所遵循,也突出了“法”的指導意義。


總的來說,發汗為治表病之法,對風寒濕三氣為病是一種先決的條件。然而,汗法對暑、燥、火所致之病則多不能使用,如不得已而使用汗法,亦應格外謹慎,不可掉以輕心。


《傷寒論》有“辨可發汗病脈證治”一文,其中可汗之證,列舉40余條,然必以脈浮、惡寒、發熱、無汗、身疼、頭痛、項背幾幾等證為依據。其文為汗法之大綱,有提綱挈領之要,學傷寒者往往而不屑一顧,則亦未知其可。


夫天有六氣而風寒為首,歲分四季而寒熱以分。然有的醫家只知有春夏而無秋冬,畏麻桂如蝎虎,并詆毀仲景之書為過時之作。于是,臨床不分寒熱而概用辛涼,以致銀翹、桑菊等方大為流行。余每見風寒外感不用辛溫而反用辛寒,使病情遷延不愈或導致各種壞證。今舉數例,以資說明。



1.風寒客表誤用辛涼之變


回憶我過去看過一個頭痛發熱的病人,切其脈浮而弦。這本是風寒外束陽氣所致,用辛溫之藥輕輕一汗則解。然而由于我懼麻桂而喜辛涼,所以開了三劑銀翹散。服后發熱不退,又于方中增加生石膏,結果造成了誤治。病家為富賈,乃轉請山東某名醫遠道來診,視余方笑曰:病為風寒而按溫熱治療,致使陽氣郁遏而不得宣泄,邪不外解而無出路,是以高燒不退,煩躁不安。醫為疏方:熱黃酒一大盅,雄雞冠血四五滴,少調蜂蜜于酒中和勻。一次服迄,復被取汗。全身出“白痧”頗多,從此熱退病愈。


2.表寒誤服寒涼成為無汗癥

內蒙某婦,三年前患風寒外感,自為知醫,屢服羚翹解毒丸與牛黃解毒片,因此續發“無汗癥”。雖值盛夏,人皆汗流浹背,而伊之皮膚卻干燥無汗。因其玄府外閉,太陽經氣不利,兼見頭痛發悶,及周身酸楚而莫可名狀。由北之南,覓醫求治,所費不貲,然從未有人為其發汗者。切其脈“舉之有余,按之不足”,則太陽病之提綱脈及表實無汗之證皆昭然若揭。毅然為疏:麻黃9g,桂枝9g,杏仁10g,炙甘草3g。服后令其溫覆衣被,發汗避風。一劑汗出漐漐,表解而太陽之氣開闔正常,無汗之證竟愈。


3.溫病初起惡寒證治

吳鞠通治太陰溫熱,初起惡風寒者,桂枝湯主之。醫家視此皆竭力反對,然溫熱初起惡寒之證為突出的,究以何方法為良?乃有人云:用辛涼之藥如銀翹散即可取效。余之親戚李某,患溫熱病而惡寒,余用銀翹散與之,然熱不退而寒反增,促余更方。不得已,乃在銀翹散原方中加紫蘇葉10g,服一劑,便惡寒止而熱退身安。嗣后每遇溫病初起而惡寒者,或溫病與風寒疑似難決之時,每用此法取效,以補吳氏桂枝湯法而愿供于識者。

最后需要指出的是:發汗之法并非只治表證,而且也能治療臟腑等病。如桂枝湯能治“時發熱,自汗出”的營衛不和證,麻黃湯能治肺氣膹郁的咳喘證等。而且發汗也能解除在外之瘡瘍毒氣,又能升發陽氣透邪外出,發散火郁而和陰陽。本著異病同治的道理,對汗法來講確有廣泛的意義。然而用辛溫發汗之法,以解在表風寒之邪則是其首要的治療任務,這也是不容置疑的。



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