四逆散方證爭議淺析
作者/鄧賢，聞向暉，嵇麗娜，李榮群
四逆散條文最早見于《傷寒論》辨少陰病脈證病治第十一 318 條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”由于四逆散方證論述僅見于318條，且其關于病因病機的認識與后世臨床上的應用也有一定差別，因此歷代醫家在對四逆散方證的理論研究中爭議不斷。本條文雖以“少陰病”貫首，但此“四逆”僅見于手足不溫或者手足微溫，與少陰病“脈微細，但欲寐”相差甚遠。然歷代醫家對此的注解常常難以跳出“少陰病”這一范疇，有的醫家雖然明知四逆散并非是治療少陰病之方，但礙于“少陰病”之名，或囫圇作注，或人云亦云，莫衷一是。爭議的主要癥結在于：以方測證，四逆散方證的藥證并不相符，究其病因病機，是否當屬少陰病篇？為此，本文在查閱大量相關文獻資料后擬解答上述問題，并提出四逆散方證是治療少陽病的觀點。
01
四逆散方證不屬少陰病篇
目前部分高等院校選用的“十三五”規劃教材《傷寒論講義》以明代趙開美復刻宋版《傷寒論》為藍本，將四逆散條文編纂于少陰病疑似證篇。李賽美認為，現行的教材把四逆散條文歸到少陰病篇，主要是參考了劉渡舟教授的學術思想?！秱摗?81條少陰病提綱證：“少陰之為病，脈微細，但欲寐?！睆拿}象到癥狀，揭示了少陰病整體性、全身性衰竭的實質，它是一組以腎陽虛衰為主引起心腎陰陽俱衰，進而引發全身正氣衰弱的證候。少陰病的成因有二，其一是素體本虛，少陰心腎不足，外邪直犯少陰以致病；其二是它經疾病因失治、誤治，邪氣傳變入里，損傷心腎而致病。病至少陰，臨床表現往往是非陰虛即陽虛，非虛火上炎即陰寒內盛。
《傷寒論》中關于四逆散方證的相關描述言簡意賅，條文以“少陰病”冠首，以“四逆”2字述其主證，后接其或然證及處方用藥。單從條文來看，并不能完全理解仲景所言“四逆”究竟是何癥狀，當屬何致病機理。但該條文列于少陰病篇，既不是少陰寒化證，也并非少陰熱化證，與其他少陰病條文有明顯不同，加之趙刻本并沒有對其病因病機作出明確解釋，乃致后世爭議不斷。故歷代醫家僅能通過方劑藥物組成來分析其病因病機，即“以方測證”?！渡褶r本草經》可以作為仲景當時遣方用藥的參考，因此晚輩學者若想從藥物組方角度入手，分析《傷寒論》條文，則應依據該書或漢末的《名醫別錄》作為參考?！渡褶r本草經》認為：“茈(柴)胡……主心腹，去腸胃中結氣……寒熱邪氣” “枳實……除寒熱結，止痢等” “芍藥……主邪氣腹痛……破堅積，寒熱疝瘕” “甘草……主五臟六腑寒熱邪氣”。四逆散的藥物配伍頗有深意。柴胡與枳實相配，柴胡主升，枳實主降，加強疏肝解郁、調暢氣機之功；柴胡與芍藥并用，柴胡主氣，芍藥主血，共調氣血郁滯，使氣血順暢；枳實行氣散結，宣通胃絡，芍藥益陰養血兼柔肝，二者并用，主治氣血郁滯之腹痛，頗有“枳實芍藥散”配伍之意，理氣劑中配伍血藥，正所謂“理其氣者，必調其血”；芍藥與甘草并用，即取“芍藥甘草湯”之緩急止痛；白飲(米湯)和服，培土補中。四味互配，使邪去郁解，氣血調暢，肝脾調和，共奏宣暢氣機、透達郁陽之功。因此，四逆散方證并不符合少陰病陽微欲絕之“四逆”病機。由此以方測證結合臨床應用可知此“四逆”乃因肝氣郁結，氣機不利，陽氣內郁，不得舒達于四肢而出現四肢厥冷，四藥相合，使氣機調暢，郁陽得伸，而“四逆”得除。該方臨床應用廣泛，還演變出了大量的類方，被公認為疏肝理氣行脾氣之祖方。因此筆者認為將四逆散歸為治療少陰病之方有失妥當。
02
四逆散方證當屬少陽病篇
少陽病是外感病發展過程中外邪由表入里的中間階段，主要是因少陽膽氣失和而被邪氣所犯或邪氣內生而導致氣機郁滯、膽火上炎的一系列病變?！秱摗?63條少陽病提綱證“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”，明確反映出少陽膽火內郁，郁火上炎，火氣為病的特點，以此為代表的 96 條少陽病本證小柴胡湯證即為和解少陽之主方。尤在涇在《傷寒貫珠集》中認為：“四逆者……而其制方大意，亦與小柴胡相似。四逆之柴胡、枳實，猶小柴胡之柴胡、黃芩也，四逆之芍藥、甘草，猶小柴胡之人參、甘草也……而其輔正逐邪，和解表里，則兩方如一方也?！背酥?，郭生白認為四逆散是少陽病除小柴胡湯外的另一重要方劑，后世許多疏瀉肝膽氣機的方劑多從此方派生而來，如局方逍遙散等。
通過以方測證，可知四逆散適應癥當為肝氣郁滯所致陽郁厥逆和肝脾不調之少陽證。故四逆散方證之條文當為指導治療少陽病之條文。歷代醫家中認為本方為治療少陽病的要方以近代醫家陸淵雷為代表，《陸淵雷傷寒論今釋》中有云：“其病蓋少陽之類證，絕非少陰?！崩詈睬湔J為：“四逆散乃宣達陽氣、解除肝郁之方……絕不是真正陽虛的少陰病，乃貌似神非的癥候”。胡希恕弟子馮世綸繼承胡老學術思想，對于此條有明確論述：“熱邪郁結于胸脅心下，氣血受阻，因使脈細肢厥，形似少陰四逆證，因以少陰病冒之。其實此乃熱厥之屬，而非寒厥，屬少陽證，不屬少陰”。除此之外，在桂林古本《傷寒雜病論·辨少陽病脈證并治》中：“少陽病，氣上逆，今脅下痛，甚則嘔逆，此為膽氣不降也，柴胡芍藥枳實甘草湯主之”，而此方便是現行的四逆散。
在臨床運用方面，張文福在治療雷諾綜合征時運用四逆散和解少陽，以調暢氣機，臨床效果顯著；陶有強等《馮世綸經方臨床帶教實錄》第一輯中把四逆散治療經驗列入少陽病醫案；郭曉萍等在治療慢性肝炎肝纖維化時以肝郁脾虛，血瘀阻絡為病機立論，運用四逆散加三七、丹參等中藥獲得良好療效。
03
析 疑
四逆散方證應屬少陽病篇，但為何貫以少陰病之名而編撰于少陰病篇，探其原由可分為以下4點。
3.1 條文漏簡論 仲景所著成書年代久遠，幾經戰亂動蕩而逐漸散佚不全，經西晉王叔和搜集仲景舊論，整理編次版《傷寒論》亦屬抄本，后林憶、趙開美等手抄復刻，難免漏簡，以成紕漏，致使四逆散條文殘缺不全。清代醫家柯琴曾明確指出“條中無主癥，而皆是或然證，四逆下必有闕文。今以泄利下重四字，移至四逆下，則本方乃有綱目”。因漏簡而致四逆散方證相關癥狀描述缺失，故致后世爭議不斷。
3.2 用藥錯簡論 黃竹齋在考證白云閣藏本《傷寒雜病論》有關四逆散相關條文記載時發現該版本所載四逆散條文與趙刻本相同，服法、加減均基本相同，但此四逆散藥物組成為生附子、干姜、人參和炙甘草四味藥，即現行四逆湯；桂林古本《傷寒雜病論》辨少陰病脈證并治關于四逆散方證的記載亦是如此。長沙古本《傷寒雜病論》中指出該方即四逆湯中四味為散。如此解釋則該條文藥證方可統一。
3.3 四逆對比論 在趙刻本少陰病篇中，與四逆散名稱相仿的，還有四逆湯及其類方證，兩者雖均以 “四逆” 命名，但四逆湯之“四逆”乃因腎陽虛衰，陰寒極盛之表現，遂投以甘草，附子，干姜來回陽救逆，而四逆散之“四逆”，必不甚冷，臨床常表現為手冷不過肘，足冷不過膝。仲景深諳六經辨證之道，疑似證鑒別是仲景善用的行文方法。為警醒后人誤將二“四逆”混為一談，故將四逆散方證置于少陰病篇以作對比。孟達等認為這是仲景文法的一個特點，正如小柴胡證 229 條“陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸肋滿不去者，與小柴胡湯?！?230 條“陽明病，肋下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者可與小柴胡湯”，上述 2 條均以陽明病冠首，但小柴胡湯是和解少陽的基礎方，置于陽明篇，以對比區分陽明“發潮熱”和“不大便而嘔”者。筆者較為認同四逆對比論。
3.4 書寫習慣論 在少陰病篇中以 “少陰病” 冠首的條文不在少數，如少陰三急下證，本是少陰病，但因邪熱內蘊，陰液耗傷，燥實內結，已傳變為津虧熱結的陽明腑實證，故以大承氣湯急下之，而并非是少陰病急下之，但此條仍以少陰病冠首，位于少陰病篇?？v觀其它病篇，以“六經病”開頭的條文同樣存在，由此可知，仲景行文上慣用“六經病”冠首，但并不能因其冠首之名就籠統地去歸納條文，反之則會貽笑大方。
04
病案舉例
張某，女，79 歲，退休公務員，初診日期 2017 年 12 月 9 日。5 天前不慎感受風寒，發熱，無汗，每晚子時身熱甚，唯四肢冰冷，天亮則身和，自述平素心煩，易急躁，晨起口苦，脘腹脹滿疼痛，大便干燥硬結，3～4 日一行，近半年來靠開塞露通便，舌紅苔黃厚，脈弦數有力。中醫診斷：少陽病。證型：少陽陽明合病證。治法：調暢氣機，泄下通便。處方：四逆散加減。用藥：柴胡 18g，枳實、生白芍各 12g，炙甘草 6g，天花粉 20g，炙大黃 9g，共 7 劑，每天 1 劑，水煎 2 次，早晚分服。復診，言 7 劑過后，排便順暢，四肢覺溫，口干好轉；現自覺乏力，偶有偏頭痛，舌紅苔黃，脈弦。去制大黃加紅景天 9g，黃芪 30g，火麻仁 30g，再行 7 劑，諸證皆除。
按：本病患者年近耄耋，氣血虧虛，津虧腸燥，大便艱澀不通；時天氣寒冷，外感寒邪，陽氣內郁，腠理閉塞，則發熱，無汗。邪入少陽，肝經以子時當令，氣機郁滯，疏泄失司，郁而化熱，故夜間身熱；陽氣郁阻，不能布散于四肢而見四肢冰冷。邪正交爭，往來寒熱，舌紅苔黃，脈弦數有力均屬少陽病之象。本病屬少陽陽明合病但醫者選用四逆散加減，因該患者以氣機阻滯兼燥屎內結為主，故重在調暢氣機，瀉下通便。氣機調和，燥屎排出，則少陽得解。患者手足冷而便秘，陰侯而實屬陽證，本病辨證關鍵在于四肢冰涼而脈弦數有力，若妄用溫中瀉下之法，則便去氣郁更甚矣。
05
結 語
本文分別從少陰病、少陽病證治機理出發，分析四逆散方證的病因病機，通過以方測證，結合諸多醫家觀點，臨床運用分析，最后論證得出四逆散病機當為少陽氣化失司，樞機不暢而致氣機升降失常。同時，筆者認為本條文中手足不溫或微溫的“四逆”癥狀屬其次要癥狀，而并非主證。四逆散在組方原則上與少陽病代表方小柴胡湯相似，實屬和解劑。故四逆散條文不論從病因病機、癥候分析、還是組方用藥方面，均應是指導治療少陽病之條文。因此筆者從一個新的角度認識四逆散方證，以期對今后進一步的理論探索，學習及臨床運用有所裨益。
