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髕骨關節綜合征
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一、概述
髕股關節綜合征代表著髕股關節引起的癥狀，包括：髕股關節綜合征(即臏骨軟骨軟化，病理學術語)、髕骨半脫位(描述異常的髕股關節軌道)、高位髕骨(髕腱過長)和髕股關節炎(退行性關節炎——長時間癥狀的最終結果)。
雖然一些病例是由于直接創傷(膝關節儀表板損傷)引起，但是大部分的病例是由于髕骨異常軌道的反復刺激引起(髕骨半脫位)。過度發達的股外側肌(較弱的股內側肌缺少平衡)和由脛骨結節、髕骨的中心及股四頭肌的中心形成的Q角是導致髕骨向外側半脫位的力量。關節鏡下可顯示髕骨的下表面關節軟骨有缺損(凹槽和裂縫)。幾十年后，關節軟骨將出現廣泛的不規則變化(如骨關節炎)，見圖1。
圖1 髕股關節綜合征注射治療
涉及髕股關節的疾病有：髕股關節綜合征、髕股關節半脫位、髕股關節炎、髕骨脫位、高位髕骨等這些情況均以髕骨在股骨溝內的異常軌道為特點。對于癥狀頑固的患者可行關節內皮質激素注射，,但在關節有滲出的病人很少使用
二、癥狀
病人主訴膝關節疼痛(膝關節前方)，膝關節有“聲響”和偶爾腫脹。患者敘述疾病時常會用手揉搓髕骨前部或通過屈曲膝關節來試圖復制關節的聲響。
“我跑步后會出現膝關節疼痛。”
“我再也不能蹲或者跪了。”
“當我屈曲膝關節的時候就有摩擦音。”
“我的膝關節一直有摩擦音，但現在很腫脹。”
“我不能像印度人那樣坐了。”
“每當我跳舞或做有氧運動時，晚上我的膝關節就會痛。”
“兩年前，我的膝關節撞到了儀表板，自從那以后，每次滑雪后我的膝關節就痛。”
三、檢查
檢查髕股關節有無局部刺激，力線和髕股關節軌道有無異常，并檢查膝關節有無滲出液體征（表1）。
表1 髕股關節綜合征檢查總結
1. 沿著股骨溝來回被動活動髕骨最容易查到髕后疼痛性捻發音。患肢伸直位，并放松股四頭肌，檢查者的手指放在患者髕骨的四邊向下加壓，迫使髕骨接觸股骨內外側髁并進入下方的髕股溝。只有在髕股溝的下方不會觸及捻發音，這往往是疾病發展的第一步。
2. 通過視診，測量Q角，被動伸屈膝來檢查髕股關節的力線和軌道。在膝關節伸直位通過目測可能會發現明顯的髕骨半脫位(在髕股溝里向外側移位)。最常用的是通過測量Q角來檢查半脫位情況。Q角由前上方的髂骨棘到髕骨中心的連線和髕骨中心到脛骨結節中心的連線相交的夾角，正常應小于20°。
3. 當被動伸屈膝關節時，將手掌放在髕骨上可觸及髕骨彈響。
4.應該不存在恐懼征(Apprehension 征性為髕骨不穩的主要征象)，恐懼征陽性表現為由內側向外側加壓造成髕骨脫位時常可引起病人不適和恐懼，導致患者害怕脫位復發而阻止檢查。
5. 膝關節滲出不常見。中重度滲出說明病情惡化或進展。沒有膝關節滲出的單純髕股關節綜合征患者，活動度正常。
四、X線檢查
推薦膝關節的四種X線體位，包括髕骨軸位、站立正位像、側位像和膝關節隧道位片(tunnel view)軸位像。典型改變包括側方半脫位，外側髕股關節軟骨變窄、髕骨外側面硬化(不斷的外側壓力刺激的結果)。在一些嚴重的病例中可出現骨性關節炎的改變，包括骨贅、嚴重硬化和骨性關節炎的軟骨下囊腫的形成。早期的疾病可能僅僅顯示為髕骨半脫位。
五、診斷
髕股關節綜合征的診斷基于臨床表現。伴有髕骨捻發音和X線上半脫位的膝關節前疼痛患者應考慮此診斷。局部麻醉阻滯可能有必要用來鑒別關節疼痛是來源于髕骨還是髕骨周圍，例如鵝足滑囊炎。當髕股關節綜合征出現嚴重的機械癥狀或大量膝關節滲出時(1%～2%)，可用關節鏡檢查來除外剝脫性骨軟骨炎、關節游離體或半月板撕裂的診斷。
六、治療
治療的目的是為了改善髕股關節軌道和力線，減少疼痛和腫脹，延緩髕股關節炎的發展。限制關節反復屈曲和股四頭肌等長收縮鍛煉是治療的選擇。
1. 第一步 評估股四頭肌的張力，進行足跟至臀部距離的測量來檢查膝關節柔韌性，測量或至少估計Q角的大小，并行膝關節X線檢查。
(1)冰敷，抬高膝關節，尤其是伴有滲出時。
(2)絕對避免膝關節蹲和跪。
(3)必須根據病情的嚴重程度限制膝關節反復屈伸(重度患者只能進行30°內屈伸，中度患者只能進行60°內屈伸)。
(4)推薦用游泳、健身器和快速步行等運動來代替慢跑、騎車和變速跑等導致關節屈伸和沖擊太多的運動。
(5)在腿部外旋狀態下進行直腿抬高等長收縮練習和在完全伸展下肢時加強股內側肌張力練習，進而來改善髕股關節軌道。
2. 第二步(持續4～8周的病例) 加強功能鍛煉和關節活動限制。
(1)使用非甾體類抗炎藥，全量服用3周，然后在4周內劑量逐漸減量。
(2)推薦髕骨夾環或粘貼式髕骨制動器來抵抗髕股關節活動時的有害效應，尤其是運動多的病人。
3. 第三步(持續3~4個月的病例) 對于癥狀持續大于6~8周或有膝關節滲出的病人實施局部皮質類固醇激素注射或玻璃酸注射。
如果癥狀沒有改善50%，4～6周時重復注射。
4. 第四步(4～6個月的慢性病例) 再次強調連續每天或1周3次的直腿抬高練習。
(1)對于有慢性癥狀的病人建議長期限制膝關節蹲、跪和屈曲活動。
(2)對于關節持續疼痛、功能異常、高位髕骨或Q角>20°的病人請骨科會診。
七、理療
理療是髀股關節紊亂治療的基礎(表2)。
表2 髕股關節綜合征理療總結
1. 急性期 急性期進行冰敷和抬高患肢。冰敷是有效的止痛方法并能減輕腫脹。
2. 痊愈和康復 運動結合限制活動可減少髕股關節激惹癥狀，肌張力練習幫助穩定膝關節，減少半脫位和脫位，改善髕股關節軌道。每天在仰臥和俯臥位進行直腿抬高練習，每組20次練習。這些練習最初是不負重的。隨著癥狀改善，可在踝關節增加2.268～4.536kg(5~10lb)的重量。主動活動練習，尤其是在器械上，必須謹慎進行。最初應避免騎車練習、劃船器械練習和需要膝關節完全伸屈的功能鍛煉。快走、游泳和健身器上滑雪練習更適合，因為它們對關節沖擊小，需要關節彎曲小。
八、注射
局部注射皮質類固醇激素的適應證是有限的。玻璃酸注射可用于有疼痛、關節捻發音和關節彈響等慢性機械癥狀的患者。有明顯炎癥癥狀的病人(頑固性疼痛、持續滲出和對非甾體類抗炎藥和功能鍛煉反應差)可用皮質類固醇激素注射。
九、外科治療
對于適合的病人可進行外側韌帶松解、脛骨結節轉位和關節鏡清創術。所有這些手術都試圖通過糾正異常的髕股關節軌道來直接或間接減少對髕骨的刺激(外側韌帶松解和脛骨結節轉位)。與注射治療一樣，手術不能替代股四頭肌張力的鍛煉。
十、預后
髕股關節綜合征在青少年和中年人患者中是最常見的診斷，一般預后很好。疾病很少會導致功能受限，50歲以上仍有癥狀的也很少見。癥狀在數年后可重可輕，但一般50歲后病情逐漸緩解。經常復發和癥狀嚴重的病人應進行徹底的檢查評估。對于并發剝脫性骨軟骨炎、炎性滲出、局灶性或創傷性軟骨軟化的患者應進行兩側髕骨軸位X線片、滑液分析或關節鏡檢查。預防性鍛煉不能被過分強調。股四頭肌和腘繩肌肌張力的改善和口服硫酸氨基葡萄糖可延緩疾病的進展。
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膝關節疼痛的鑒別診斷
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附表 膝關節疼痛的鑒別診斷
