跟骨骨折是足部比較常見的骨折,占跗骨骨折的60%-65%,而涉及距下關節面的關節內骨折占所有跟骨骨折的70%。
對于關節內的跟骨骨折,大多傾向于采用足跟外側“L”形切口切開復位及鋼板內固定治療,其優點就是通過該入路術者可以充分暴露整個跟骨的外側骨面和跟距后關節面，方便術者根據骨折的具體情況進行撬撥復位、植骨和鋼板內固定。（圖1）
圖1 跟骨骨折傳統的L型切口
但是跟骨外側動脈是供應跟骨血供的主要血管之一，約45%的跟骨血供來自該血管。
而經“L”形切口進行暴露時，會剝離大面積的跟骨外側軟組織，很可能損傷跟骨外側動脈，增加術中出血量的同時更進一步破壞了跟骨的血供。
并且對本就缺乏肌肉襯墊的跟骨外側軟組織極易造成次級損傷,影響外側微循環，破壞軟組織環境，以及術中廣泛剝離周圍軟組織,創傷相對較大。
手術過程中我們需要在距骨和外踝置入克氏針牽開皮瓣，此操作會對軟組織和皮瓣造成壓迫，影響皮瓣血運，大大增加了皮瓣缺血壞死和感染的風險。
且當切口縫合張力過大時，常延緩或破壞切口局部微血管形成，從而進一步加重軟組織缺血性損傷，增加皮膚壞死風險。（圖2）
圖2 跟骨骨折術后皮緣壞死
跟骨骨折的分型是基于跟骨骨折CT冠狀面骨折線情況進行Sanders分型(Ⅰ～Ⅳ型),其中SandersⅡ型以上跟骨骨折常合并有距下關節損傷，容易出現嚴重并發癥。（圖3）
大多數跟骨骨折為SandersⅢ型、Ⅳ型,跟骨后關節面外側移位部分常被壓入中央三角,復位后易造成跟骨體部（特別是距下后關節面下方）較大范圍的骨質缺損,導致跟骨高度短縮、寬度增加、導致距下關節面不平整。
X線片示Bolher角度變小、Gissane角度增大,足弓塌陷成創傷性扁平足,影響足的整體外形和力學穩定性以及創傷性關節炎等，影響足的正常行走功能。
因此,治療跟骨關節內移位骨折的關鍵是復位關節面解剖結構,即恢復Bohler及Gissane角以及跟骨長度、寬度、丘部高度，并且同時應有最堅固的內固定以及最少的軟組織損傷。
圖3 跟骨骨折Sanders分型
2000年,Ebraheim正式提出了跗骨竇入路在跟骨骨折臨床治療中的應用。跗骨竇由距骨溝和跟骨溝組成。
距骨溝位于距骨跖面的中、后跟骨關節面之間，由內斜向前外側；
跟骨溝位于跟骨上面后距骨關節面的前內方；
兩溝對合組成跗骨竇，竇口位于外踝的前下方并有跗骨竇脂肪墊覆蓋；
跗骨竇后方為跟距后關節，前方為跟距前關節和中關節。
根據跗骨竇的臨床解剖特點，我們采用經跗骨竇入路可以完全暴露并復位距下關節面，特別是距下后關節面。
該入路的解剖學特點：
起自外踝下方約1cm處跗骨竇水平，由跗骨竇脂肪墊覆蓋，約6cm的弧形切口，平行于腓骨長短肌腱。
但該切口最長可以延伸至第4跖骨基底部。
其后方為跟距后關節面和腓腸神經，該入路可以直接顯露距下關節及跟骰關節。（圖4）
圖4 跗骨竇入路切口
該入路同傳統L形入路切口相比,具有以下特點：
（1）充分避開足跟外側血管，盡可能減少對外側皮膚軟組織血供的損傷，可以早期行手術治療，并有效減少皮膚壞死，切口感染,不愈合,延遲愈合等并發癥的發生率；
（2）可以充分暴露距下關節及后關節面及前外側骨折塊；
（3）該入路無須切斷跟腓韌帶及腓骨肌下支持帶，術中可以通過適當內翻增加關節間隙，具有切口小、出血少等優點。（圖5）
故而跗骨竇入路具有手術操作簡單，切口小,軟組織損傷少，對軟組織要求不高，可早期手術，骨膜剝離少，對骨折塊血運影響小，所以操作者可以在更短的時間內完成手術，并有效減少術后并發癥的發生，同時達到微創的效果。（圖6）
圖5
圖6
跗骨竇切口的不足是
對跟骨外側壁的顯露有限，由于跟骨結構不規則，解剖結構復雜，骨折復位難度大，除直視下可以復位關節面，對跟骨長度、寬度、高度的復位以及立線均需閉合復位。
且更易在分離軟組織和牽拉損傷腓腸神經,甚至在側臥位進行跟骨復位時,由于內側襯墊的使用、跟骨的重力影響等因素,還可以導致醫源性跟骨內翻畸形,從而影響最終的治療效果。
且跗骨竇入路需要手術醫師擁有更高的臨床經驗及手術技巧,學習周期長；其中腓腸神經損傷被認為是跗骨竇入路最常見的并發癥。（圖7）
圖7
跗骨竇入路在手術的安全性方面長期回訪來看是要優于傳統外側L形入路,
對于SandersⅡ、Ⅲ型,跟骨內側無明顯移位,跟骨體部無明顯嚴重粉碎的跟骨骨折患者,筆者還是認為跗骨竇入路值得推薦。
但SandersⅣ型骨折,外側L形切口入路較跗骨竇入路在骨折顯露復位和生物力學固定上有較大優勢,筆者更傾向于外側L型切口，因為外側L形切口能夠更直接觀察骨折形態情況以便于骨折及關節面的復位,再通過鋼板內固定可以使跟骨達到一個相對穩固的支撐,完成跟骨形態的重建。
然而在復雜型的跟骨骨折中我們也可以聯合應用跗骨竇入路來輔助暴露距下關節,進而達到堅強的內固定及解剖復位的效果。
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