應(yīng)聘全職及兼職編輯，發(fā)送簡歷至
chenlf@high-med.com
痛風(fēng)是與生活方式相關(guān)的疾病，所有高尿酸血癥與痛風(fēng)患者均應(yīng)保持健康的生活方式[1]，這其中就包括飲食干預(yù)。對于痛風(fēng)患者和醫(yī)生來說，“忌口”倆字簡直是要刻到骨子里（注意，這里的“忌口”并非簡單粗暴的不吃，而應(yīng)該是科學(xué)的取舍和平衡）。但是飲食干預(yù)對預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作或改善已有的痛風(fēng)到底有多大幫助呢？這個問題迄今沒有準確的答案，不過相關(guān)研究給了我們很多啟示。
DASH（ Dietary Approaches to Stop Hypertension，DASH）飲食最初是預(yù)防高血壓的飲食干預(yù)手段[2]，它強調(diào)大量攝入水果、蔬 菜、堅果、豆類、低脂奶制品和全麥/ 雜糧，限制攝入鈉、含糖甜食及飲料、紅肉及加工肉類。DASH飲食連續(xù)多年被《美國新聞與世界報道》評為“最佳飲食”。
一項前瞻性隊列研究納入了44 444名既往無痛風(fēng)史的男性，分析DASH飲食模式和西方飲食模式下（高糖、油炸食品、紅肉及加工肉類和精糧）痛風(fēng)的發(fā)病率[3]。隨訪26年，DASH飲食模式得分更高的人群發(fā)生痛風(fēng)的風(fēng)險更低（調(diào)整后的相對風(fēng)險為0.68）；而西方飲食模式得分更高與痛風(fēng)風(fēng)險增加相關(guān)（相對風(fēng)險1.42）。隨著更多研究數(shù)據(jù)的支持，DASH飲食也被推薦給痛風(fēng)和高尿酸血癥患者。
然而，與降尿酸藥物相比，飲食干預(yù)對尿酸水平降低的貢獻并不大，僅能解釋≤0.3%的尿酸水平變異（相比之下，常見的基因組單核苷酸變異能解釋23.9%的尿酸水平變異）[4]。這一方面提示我們，飲食干預(yù)不可替代降尿酸藥物，另一方面也帶來了一些疑惑，高尿酸血癥/痛風(fēng)患者還有必要進行長期的飲食干預(yù)嗎？
對此，或許我們的眼光不應(yīng)只放在尿酸水平上。
2020年底，Arthritis Rheumatol雜志上發(fā)表了一項研究[5]，研究者對原始DASH研究進行了二次分析。結(jié)果顯示，與典型的美國飲食（指大量攝入紅肉及加工肉類、炸薯條、精糧、甜食和餐后甜點) 相比，DASH飲食能降低痛風(fēng)患者的血清尿酸水平[4]。
但有意思的是，從降低血尿酸水平角度來看，DASH飲食和大量攝入水果蔬菜的飲食相比，二者并無顯著差異，兩組人群的血尿酸水平分別下降了0.25 和0.17 mg/dl。那么DASH飲食對痛風(fēng)/高尿酸患者的獲益從何而來？
研究者注意到了食物的協(xié)同作用，推測可能是由于DASH飲食中除大量水果、蔬菜外，還包括低脂奶制品和全麥的攝入，食物的協(xié)同作用最終帶來了對高尿酸血癥和痛風(fēng)發(fā)作的獲益。
這項研究還發(fā)現(xiàn)，在基線無高血壓的患者和基線高尿酸水平（＞6 mg/dl）患者中，DASH飲食降低血尿酸的作用更明顯，在非肥胖人群也有這種趨勢。無獨有偶，另外一項研究也發(fā)現(xiàn)，基線尿酸水平更高的患者進行DASH飲食干預(yù)后，血清尿酸水平下降更多[6]。從這一點來看，高尿酸、血壓臨界升高但未達到高血壓診斷標(biāo)準的一般人群從DASH飲食中的獲益可能是最大的。
其實，高尿酸和代謝綜合征家族的其他成員經(jīng)常相伴出現(xiàn)，大家熟悉的“三高”（高血壓、高血糖、高血脂）變成“四高”（“三高”加高尿酸）在生活中也不少見。例如，胰島素抵抗可影響尿酸在腎臟中的代謝，導(dǎo)致高尿酸，后者則可通過損傷內(nèi)皮的氧供而加重胰島素抵抗[7]。DASH飲食是針對代謝綜合征的膳食干預(yù)，在幫助控制血糖的同時，可降低血壓和降低心血管疾病風(fēng)險。那么其有利于高尿酸和痛風(fēng)患者，似乎也合情合理。
只是，上述推測都需要有力的證據(jù)。如果能通過經(jīng)驗性證據(jù)或是基于模型的分析，將采取DASH飲食后血尿酸的降低幅度與5年或10年的痛風(fēng)發(fā)病率做個清晰的關(guān)聯(lián)，這會給患者更深刻的體會，幫助他們堅持健康的生活方式[8]。
而且還有很多問題等待回答，在一般人群中，DASH飲食使尿酸降低 0.25 mg/dl，這是否有臨床意義？具體到患者個體，這個效應(yīng)能否持續(xù)？在心血管方面的其他獲益能否持續(xù)？哪種表型（臨床或遺傳學(xué)）的患者獲益最大？治療高血壓和（或）高尿酸的藥物與飲食干預(yù)是否存在交互作用，存在什么樣的交互作用？
不過即便充分證實DASH飲食對于預(yù)防尿酸發(fā)作和改善結(jié)局的價值，對于患者而言，能否日復(fù)一日地堅持DASH飲食，才是最大的困難。
總之，雖然長期“忌口”并不容易，但如果可以選擇，很多患者（包括醫(yī)生）還是寧愿選擇非藥物治療，而不是無休止地吃藥。但現(xiàn)階段要想將升高的尿酸降至目標(biāo)水平，降尿酸藥物是根本，有助于降低尿酸和改善痛風(fēng)結(jié)局的生活方式干預(yù)（包括飲食調(diào)整、運動和減重）是痛風(fēng)藥物治療的重要輔助手段。盡管生活方式干預(yù)只能小幅度地降低尿酸——與藥物無可比性，但它能給痛風(fēng)患者的功能和生活質(zhì)量帶來改善。我國痛風(fēng)患者實踐指南中也建議：無癥狀高尿酸血癥患者首選非藥物治療，如調(diào)整飲食、控制體重等。所以，高尿酸/痛風(fēng)患者們，要堅持“管住嘴、邁開腿”哦！
附：中國《高尿酸血癥/痛風(fēng)患者實踐指南》中的飲食建議
意見7：痛風(fēng)患者建議限酒 。
意見 14：痛風(fēng)患者提倡減少高果糖蔬果攝入。
痛風(fēng)患者強調(diào)飲食均衡，須控制飲食總熱量，提倡低嘌呤、低脂肪和低鹽飲食。蔬果類食物是健康飲食結(jié)構(gòu)的重要組分，應(yīng)注意選擇。
（1）不宜進食過多含糖飲料和糖分（尤其是果糖）含量高的水果，如蘋果、橙、龍眼、荔枝、柚子、柿子和石榴等。
（2）相對而言，檸檬、櫻桃和橄欖等對痛風(fēng)患者有益。
（3）西瓜、椰子、葡萄、草莓、李子和桃等可適量食用。
（4）絕大多數(shù)瓜類、塊莖、塊根類及大多數(shù)葉菜類蔬菜，均為低嘌呤食物，建議食用。
（5）不宜多食香菇、草菇、蘆筍、紫菜、海帶及糧食胚芽等嘌呤含量較高的植物性食品。
意見 15：痛風(fēng)患者建議選擇白肉，以瘦肉為主，并注意加工方式。
痛風(fēng)患者食用動物性食品時，應(yīng)注意種類、數(shù)量、加工方式等。
（1）從種類而言，一般規(guī)律是，烹飪前顏色較深的肉類又稱紅肉，如哺乳動物，包括牛、羊、豬等，其嘌呤含量高于白肉（如非哺乳類動物，包括雞、鴨、鵝和淡水魚等）。動物內(nèi)臟如肝、腎、心等，其嘌呤含量普遍高于普通肉類。因肥肉含有大量脂肪和膽固醇，易引起肥胖及加重尿酸代謝紊亂，故進食肉類宜以瘦肉為主。雞蛋的蛋白、牛乳、海參等嘌呤含量較低。
（2）從食用數(shù)量而言，因個體差異較大、進食肉的種類不同，無統(tǒng)一標(biāo)準。一般認為，痛風(fēng)患者每日肉類攝入量不宜超過100 g。
（3）肉類食品的加工方式須予以重視。經(jīng)臘制、腌制或熏制的肉類，其嘌呤、鹽分含量高，干擾尿酸代謝，患者不宜食用。而應(yīng)盡量進食新鮮肉類。烹飪時，提倡水煮后棄湯食用，油炸、煎制、鹵制或火鍋等烹飪方式均不提倡。使用佐料時，避免使用過多鹽、糖和香辛料等。
意見 16：痛風(fēng)患者每日飲水總量為 2~3 L，可選擇小分子弱堿性水。
無腎臟病、心力衰竭等禁忌的情況下，痛風(fēng)患者飲水建議如下：
（1）每天飲水總量為2~3 L，盡量保證每日尿量約為2 L，尿酸堿度（pH值）在6.3~6.8，有利于尿酸排泄，減少尿酸鹽結(jié)晶形成。
（2）分次飲水，建議早、午、晚有 3 次飲水量達500 ml左右。
（3）飲用水盡量選擇弱堿性、小分子水。
（4）研究提示，飲用檸檬水（如1~2個鮮檸檬切片加入2~3 L的水中）有助于降尿酸。
參考文獻：
1. 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌協(xié)分會. 中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（2019）. 中華內(nèi)分泌代謝雜志. 2020; 36(1): 1-13.
2. Appel, L. J. et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. DASH Collaborative Research Group. N. Engl. J. Med. 336, 1117–1124 (1997).
3. Rai, S. K. et al. The Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet, Western diet, and risk of gout in men: prospective cohort study. BMJ 357, j1794 (2017).
4. Major TJ, Topless RK, Dalbeth N, Merriman TR. Evaluation of the diet wide contribution to serum urate levels: meta-analysis of population based cohorts. BMJ. 2018 Oct 10;363:k3951. doi: 10.1136/bmj.k3951. PMID: 30305269; PMCID: PMC6174725.
5. Juraschek, S. P. et al. Effects of dietary patterns on serum urate: results from the DASH randomized trial. Arthritis Rheumatol. https://doi.org/10.1002/ art.41614 (2020).
6. Juraschek, S. P. et al. Effects of the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet and sodium intake on serum uric acid. Arthritis Rheumatol. 68, 3002–3009 (2016).
7. Li, C., Hsieh, M. C. & Chang, S. J. Metabolic syndrome, diabetes, and hyperuricemia. Curr. Opin. Rheumatol. 25, 210–216 (2013).
8. Morgan, S.L., Singh, J.A. How do dietary interventions affect serum urate and gout?. Nat Rev Rheumatol (2021). https://doi.org/10.1038/s41584-021-00576-4
9. 黃葉飛，楊克虎，陳澍洪等. 高尿酸血癥/痛風(fēng)患者實踐指南. 中華內(nèi)科雜志. 2020; 59(7): 519-527.
