前言
關(guān)節(jié)病型銀屑病（psoriasis arthropathica）又被稱為銀屑病關(guān)節(jié)炎（psoriatic arthritis，PsA）。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國 PsA 的發(fā)生率為 6%-13%。而 75%-84% PsA 患者有皮損，其中有 15% 的患者發(fā)生皮損與關(guān)節(jié)炎是同時(shí)的或者關(guān)節(jié)炎先于皮損發(fā)生。
除了皮損這一癥狀外，臨床醫(yī)生還需要注意患者的關(guān)節(jié)癥狀，建議發(fā)病早期進(jìn)行多學(xué)科綜合診斷和及時(shí)有效的治療。
隨著我國免疫學(xué)的發(fā)展，生物制劑藥物的陸續(xù)上市，銀屑病患者及銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的治療及預(yù)后已經(jīng)得到很大的改善，但在該領(lǐng)域的診治仍缺乏規(guī)范化。為此，風(fēng)濕科專家們在參考國內(nèi)外最新共識及指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國的診療現(xiàn)狀，專門制定了《中國關(guān)節(jié)病型銀屑病診療共識》。接下來，就讓我們來一起看看吧。
銀屑病關(guān)節(jié)炎的常用治療藥物
（1）非甾體抗炎藥
是中軸受累患者的一線治療藥物，外周關(guān)節(jié)受累的患者也可以選擇使用。
（2）改善病情抗風(fēng)濕藥
甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來氟米特、環(huán)孢素等是傳統(tǒng)改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD），對外周 PsA 治療有效，對中軸型受累患者無明顯效果。
（3）生物制劑
生物制劑藥物是治療 PsA 的有效手段，能夠明顯改善關(guān)節(jié)炎患者的預(yù)后、極大提高他們的生活質(zhì)量。目前我國批準(zhǔn)用于銀屑病治療的生物制劑包括 TNF?α 抑制劑如依那西普、英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗、戈利木單抗和培賽利珠單抗。
TNF?α 抑制劑治療 PsA 的目標(biāo)是在患者用藥 3~6 個(gè)月內(nèi)實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)療效，并盡量長期鞏固。如果患者因經(jīng)濟(jì)、安全性等因素希望停用 TNF?α 抑制劑，也應(yīng)在至少維持無明顯關(guān)節(jié)腫疼癥狀半年以上方可停藥，停藥后應(yīng)繼續(xù)密切觀察病情，一旦出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥狀加重應(yīng)盡早重啟治療。
應(yīng)用 1 種 TNF?α 抑制劑 3-6 個(gè)月療效未達(dá)標(biāo)者，應(yīng)考慮換用另一種 TNF?α 抑制劑，或換用 IL?17A 抑制劑（如司庫奇尤單抗、依奇珠單抗）、IL?12/23 抑制劑（烏司奴單抗），或聯(lián)合小分子口服藥物。
上述生物制劑雖然在我國尚未批準(zhǔn)用于 PsA 的治療，但國內(nèi)外相關(guān)指南或共識及臨床研究都表明這些生物制劑治療 PsA 有效且安全。
（4）JAK 抑制劑
枸櫞酸托法替布于 2017 年被美國 FDA 批準(zhǔn)可用于 PsA，該藥的適應(yīng)證廣泛，可用于 PsA 的不同損害類型，包括外周關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎、指（趾）炎和銀屑病皮損。
（5）糖皮質(zhì)激素
一般不推薦患者長期系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，如果有特殊情況必須使用的話，應(yīng)充分考慮停用糖皮質(zhì)激素后可能引起銀屑病皮損加重的弊端。
治療策略
（1）早期治療與達(dá)標(biāo)治療
所有的 PsA 患者都應(yīng)該早診斷、早治療，盡早控制癥狀體征、防止結(jié)構(gòu)性損傷。
PsA 患者的治療策略：達(dá)標(biāo)治療（T2T）。
T2T 是 PsA 治療的基本策略，以 “盡快實(shí)現(xiàn)目標(biāo)和長期維持目標(biāo)” 為治療總目標(biāo)，這也是近年國外多個(gè)權(quán)威銀屑病及 PsA 相關(guān)治療建議或指南中提出的治療目標(biāo)。
其中，“實(shí)現(xiàn)目標(biāo)” 中的目標(biāo)包括緩解或降低疾病活動度。其中緩解是指骨關(guān)節(jié)（關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎、指/趾炎及中軸病變）以及關(guān)節(jié)外病變（皮膚、指甲、腸道）等多維度的疾病不活動狀態(tài)。
嚴(yán)密控制是實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)治療的重要手段和策略。2018 年 ACR/NPF 指南中提出活動性的初治 PsA 患者，初始治療即應(yīng)該給予強(qiáng)有力的抗炎措施如生物制劑，而不局限于先用傳統(tǒng) DMARD，無效后再考慮生物制劑。
（2）分層治療
PsA 是高度異質(zhì)性疾病，不同患者外周關(guān)節(jié)炎、中軸關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎、指（趾）炎、皮損、甲病變和關(guān)節(jié)外共病的表現(xiàn)及輕重程度各不相同，對治療的反應(yīng)也不同，應(yīng)個(gè)體化分層治療，詳見下表。
表 1.PsA 臨床表現(xiàn)及常用藥物
同時(shí)，我們也需留意，對于合并腸病、葡萄膜炎 PsA 患者來來說，單抗類 TNF?α 抑制劑要優(yōu)于受體融合蛋白類 TNF?α 抑制劑。此外，因 IL?17A 抑制劑可能引起合并炎癥性腸病 PsA 患者病情加重，不推薦使用。
圖1.關(guān)節(jié)病型銀屑病（PsA）的治療路徑
注：NSAID，非甾體抗炎藥；MTX，甲氨蝶呤；SASP，柳氮磺吡啶；LEF，來氟米特；CsA，環(huán)孢素A；TNF?α，腫瘤壞死因子α；IL，白細(xì)胞介素；JAK，Janus 激酶
（3）共病治療
PsA 患者常伴有肥胖、痛風(fēng)、糖尿病、高血壓和高脂血癥等代謝性和心血管疾病，部分患者還伴有葡萄膜炎、炎性腸病，或伴有抑郁及焦慮等癥狀。因此，在控制 PsA 癥狀的同時(shí)，我們也應(yīng)關(guān)注共病的治療，并定期監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。
治療反應(yīng)的評估
PsA 病情及治療反應(yīng)評估比較繁雜，臨床試驗(yàn)中較常采用的評估標(biāo)準(zhǔn)如下：
（1）最低疾病活動度
最低疾病活動度是衡量治療達(dá)標(biāo)所采用的評估 PsA 治療反應(yīng)的有效工具，需滿足以下 7 項(xiàng)中的 5 項(xiàng)方能算作達(dá)標(biāo)：
① 壓痛關(guān)節(jié)數(shù) ≤ 1；
② 腫脹關(guān)節(jié)數(shù) ≤ 1；
③ 銀屑病面積與嚴(yán)重性指數(shù)（PASI）≤ 1 或累及體表面積 ≤ 3；
④ 患者疼痛 VAS ≤ 15 mm；
⑤ 患者全面疾病活動度 VAS ≤ 20 mm；
⑥ 健康評估問卷評分 ≤ 0.5 分；
⑦ 壓痛附著點(diǎn)數(shù) ≤ 1。
（2）PsA疾病活動指數(shù)
計(jì)算規(guī)則為以下 5 個(gè)指標(biāo)的算術(shù)和：
① 基于 68 個(gè)關(guān)節(jié)的壓痛關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)；
② 基于 66 個(gè)關(guān)節(jié)的腫脹關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)；
③ 患者對疾病的整體評估（VAS，10 cm）；
④ 患者的自覺疼痛程度（VAS，10cm）；
⑤ C 反應(yīng)蛋白（CRP）（mg/L）。
（3）其他評估
◎ 此外，對于外周關(guān)節(jié)炎的療效評估，我們可以采用美國風(fēng)濕病學(xué)會評估 RA 的 ACR20、50、70 的應(yīng)答率和疾病活動評分作為主要評估指標(biāo)。
◎ 對于中軸脊柱關(guān)節(jié)炎療效評估，臨床上常采用國際脊柱關(guān)節(jié)炎協(xié)會（ASAS）制定的改善 20%、40%、70% 作為脊柱病變療效評估指標(biāo)。
◎ 對于患者生活質(zhì)量的評估，我們可以采用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)、PsA 生活質(zhì)量等進(jìn)行評估，疲勞感可采用患者自評或慢性病功能評價(jià)量表。
參考文獻(xiàn)：
1. 中國關(guān)節(jié)病型銀屑病診療共識（2020）[J].中華皮膚科雜志,2020,53(8):585-595.
作者：徐昊 來源：優(yōu)醫(yī)邦
