前
言
類風濕關節炎（RA）以對稱性雙手、腕、足等多關節腫痛為首發表現，常伴有晨僵，可伴有乏力、低熱、肌肉酸痛、體重下降等全身癥狀。
其中疼痛是 RA 最為主要的癥狀，即便對炎癥性疾病進行了最佳控制，但疼痛癥狀仍可能持續存在。RA的疼痛是由多種機制引起的，涉及炎癥、周圍和中樞神經的反應，以及隨著疾病的進展而引起的關節結構的改變。
RA疼痛會嚴重影響患者的生活質量，引起睡眠障礙、抑郁、焦慮等，甚至會導致消化系統功能紊亂進一步加重疾病，使活動受限甚至增高血栓形成的風險，給患者家庭帶來嚴重的經濟負擔。
因此，臨床上要重視對 RA 疼痛的管理。
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01
管理 RA 疼痛從探索其機制開始
應通過臨床癥狀和體征的嚴格評估以及實驗室和影像學檢查，確定個體的主要疼痛機制。
了解患者的病史和疾病進展情況。
對局部疼痛進行體格檢查的評估，除了關節外還應查看患者是否有肌肉、軟組織方面的肌筋膜性疼痛和神經病理性疼痛。
進行X線檢查，了解軟骨侵蝕和炎性改變情況，如懷疑神經根病變或神經叢病變、或出現新發頭痛則需要做MRI檢查。
懷疑神經病理性損害的患者需行肌電圖和神經傳導速度等檢測。
因慢性疼痛患者常伴有不同程度的焦慮或抑郁，應對此類患者進行心理及精神狀態的評估。
02
管理RA疼痛的4個方法
治療原則是：①明確診斷，積極治療原發疾病；②病理治療和心理調節同步進行；③多種方法綜合治療。
治療方式主要有非藥物治療、藥物治療、介入治療和手術治療。
1. 非藥物治療
主要是通過心理干預、自我調節措施（如針灸、瑜伽、生物反饋療法）等緩解疼痛。
2. 藥物治療
（1）非甾體類抗炎藥（NSAIDs） NSAIDs是目前臨床證據最充分、最常用的鎮痛藥物，也是RA患者疼痛治療的首選藥物。常用的NSAIDs有對乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、布洛芬、雙氯芬酸鈉、氟比洛芬酯、酮咯酸、洛索洛芬鈉或以上藥物的復合制劑。或是使用選擇性 COX-2 抑制劑包括塞來昔布、艾瑞昔布等。
外用 NSAIDs 和靜脈注射制劑使用方便，是目前臨床應用較多的鎮痛藥物之一。長期使用 NSAIDs 應注意可能會增加胃腸道潰瘍、出血、心血管不良事件等風險；存在胃腸道潰瘍病史、凝血障礙及腎衰竭的患者應慎用。如需要長期服藥，可以同時輔以胃黏膜保護劑及質子泵抑制劑。
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（2）阿片類鎮痛藥物 阿片類藥物主要適用于使用NSAIDs等療效較差，或無法耐受NSAIDs產生的消化道、心血管等不良反應的中、重度慢性疼痛患者。常見藥物包括強阿片類藥物嗎啡、羥考酮、曲馬多、芬太尼、丁丙諾啡等，弱阿片類藥物可待因、曲馬多等。
阿片類藥物給藥途徑多樣，可以口服、針劑和貼劑（如丁丙諾啡透皮貼、芬太尼透皮貼等)。不良反應包括惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、便秘等，長期使用可能導致成癮。老年患者應用阿片類藥物時要注意應用最低有效劑量，盡量選用緩釋劑型或透皮貼劑。
（3）抗驚厥與抗抑郁藥物 抗驚厥藥物主要應用于治療慢性神經病理性疼痛和纖維肌痛，特別對于燒灼樣、撕裂樣和麻木樣疼痛的神經病理性疼痛。臨床常用藥物有普瑞巴林、卡馬西平、加巴噴丁、托吡酯、唑尼沙胺、拉莫三嗪、奧卡西平、左乙拉西坦等。
3. 介入治療
如果患者出現了神經根性疼痛，可考慮介入治療，包括骶髂關節內注射、內側支阻滯術和射頻消融術等。
4. 手術治療
對RA患者可進行關節鏡下滑膜切除術減緩疾病進展及慢性疼痛。手術時機為關節疼痛、沒有明顯的結構破壞、藥物治療6個月以上無效的患者。而對于晚期RA患者失敗率高，不建議采用。
對關節軟骨和軟骨下骨中到重度破壞的關節，全關節置換術可使關節疼痛消失、畸形矯正和功能改善。
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03
緩解關節疼痛，加強綜合管理
RA治療方案的選擇除了考慮腫脹關節數量、血沉、C反應蛋白等實驗室指標，關節外受累情況外，關節疼痛也是一個重要的考量，且為關節損害進展的預測因素。
RA患者一經確診，應盡早開始傳統改善病情抗風濕藥治療（DMARDs）。推薦首選甲氨蝶呤單用，在甲氨蝶呤治療1~3個月后對療效進行評估，對于治療未達標且存在預后不良因素的患者可考慮甲氨蝶呤聯合生物制劑DMARDs或JAK抑制劑等治療。
患者在治療過程中需強調規范、長期治療，注重監測及生活方式的調整。
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編輯：徐昊
校對：尤璐
審核：易佳麗
來源：優醫邦
