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科研寫作 | 護理證據總結類論文撰寫思路及注意問題


澳大利亞循證衛生保健中心提出:證據總結是基于結構化文獻檢索和篩選衛生保健數據庫所總結的健康保健干預措施,把重點放在研究證據的特征、臨床重要結論和最佳實踐建議上。近年來,隨著循證護理學的發展,護理人員循證意識的加強,證據總結成為循證領域的熱點寫作主題。針對特定循證問題的證據總結,可為護理人員提供基于系統檢索、科學評價和嚴格篩選的最佳證據,而高質量的證據總結可以作為臨床護理人員科學決策的直接依據。

證據總結的制作流程


對于證據總結的制作方法,目前尚缺乏標準化流程。復旦大學JBI循證護理合作中心借鑒澳大利亞循證衛生保健中心制作證據總結的方法學,提出了在證據轉化過程中制作證據總結的建議流程。

問題確立

  • 明確證據總結的目的、意義與適用范圍

  • 使用結構化方法界定證據總結的具體問題

文獻檢索

  • 按照證據金字塔由高到低逐層檢索文獻

  • 注意證據時效性,盡量選擇3 ~ 5年內的文獻

文獻篩選

  • 確定清晰的文獻納入和排除標準

  • 使用透明、可重復的方法篩選文獻

文獻質量評價

  • 根據文獻類型采用有說服力的評價工具

  • 由2名研究者獨立進行方法學質量評價

證據匯總與分級

  • 逐篇閱讀納入文獻,提取證據內容并進行主題匯總

  • 提取證據組別,或使用有說服力的工具對證據分級

形成實踐建議

  • 形成簡明清晰的實踐建議

  • 發展配套資源(工具、手冊、流程圖、視頻等)

證據總結的報告建議


建議證據總結的報告從以下5個部分展開。 

1.背景:報告證據總結的臨床背景,闡述證據總結的目的、意義,聲明證據總結的適用范圍。

2.方法:報告證據總結的結構化PICOs問題,描述檢索數據庫及檢索詞,報告證據的納入、排除標準,闡述文獻質量評價方法及評價工具,闡述證據的匯總方法、分級方法及所使用的分級系統,描述制作團隊的資質及對潛在利益沖突的聲明。

3.結果:報告證據的基本情況,包括證據檢索與篩選結果以及證據來源、類型與主題;報告納入證據的方法學質量評價結果;用文字或表格呈現每條證據及其級別,并標明出處;簡潔、清晰給出基于證據的實踐建議。

4.討論:討論證據總結對實踐的意義及啟示,分析影響證據真實性和推廣性的方法學局限,并給出建議或對策。

5.其他:根據需要提供附錄,包括方法學支撐材料如證據檢索與篩選流程圖、納入證據的基本特征表、證據內容、來源與級別匯總表等,以及配套實踐資源如評估工具、實踐手冊、流程圖與視頻資源等。

證據總結類論文中存在的共性問題


1.提出循證問題——注意加強對證據現狀的描述

撰寫前言的重要目的在于提出循證問題并說明制作相關證據總結的必要性和可行性。循證問題的提出可以按照PICO的結構提煉, 即P(研究對象)、I(干預措施)、C(對照措施 )、O(結局),在決定制作證據總結之前需要全面檢索是否已有此主題的證據總結,避免重復勞動;而且要說明必要性和可行性,須對循證問題的臨床需求以及現有證據情況兩個條件做充足的描述,這兩個方面也是開展循證護理研究的前提條件。 

2.結構化檢索——設置合理的檢索模式并完善檢索策略的書寫

證據的檢索可以按照循證資源“6S”模型從上向下檢索相關證據,但并非每一級證據都必須檢索,因為循證指南、證據總結等是基于系統評價和原始研究制定的,系統評價基于原始研究撰寫而成,那么檢索到的上級證據和下級證據之間就很可能存在包含關系,也就是說檢索的系統評價可能本身就包含在了檢索到的指南中,因此建議系統評價、原始研究的檢索應該建立在上一級證據檢索的基礎上,補充檢索最新的更為合適,當然如果上一級的證據足夠豐富,已經能夠回答我們的循證問題,也可以不用繼續往下檢索。

例如:檢索到1篇2018年發布的指南,文獻檢索截止期限為2017年1月,那只需要補充檢索2017年至今發表的系統評價作為補充就可以,而不必從建庫開始檢索。 若檢索到的系統評價,已經能夠解決提出的循證問題,不必再檢索原始研究,若不能,再按照上述方法,補充檢索更新的原始研究,但應明確原始研究解決了指南和系統評價哪些不足的問題。



國際上專業機構發布的循證指南、證據總結等通常由多學科團隊、經過科學的方法制定而成,而目前國內證據總結團隊的人員結構并非像專業機構那么規范和權威,其證據評價和整合能力有限,故建議盡量納入專業機構發表的整合過的證據,如果指南和證據總結制定機構權威、年代較新,建議應基于其進行證據總結。如果其信息不足或年代較遠,可進一步檢索更新的系統評價和原始文獻,或需要更多信息時也可追溯其參考文獻,補充或細化其內容。

制作證據總結應該在可獲取的范圍內盡量多檢索相關資源網站,包括國內外臨床決策支持系統、指南網、證據總結數據庫、臨床試驗 / 系統評價的注冊平臺、專業協會網站和期刊數據庫等。其中,特定領域的專業協會網站是最容易在檢索中被遺漏的,但卻往往含有豐富資源。另外,與檢索網站的選取一樣,檢索策略的制定也是決定是否能全面檢索證據的關鍵,因此建議循證護理人員今后在書寫證據總結類論文時,應詳細描述其檢索策略,確保可重復。

常用的檢索網站

3.證據篩選——避免有歧義的納入排除標準

檢索到的證據應有明確的納入與排除標準,通常情況需限定研究對象、研究疾病或干預措施,此外,還需要對文獻的語種、發表時間、文獻類型等進行限定。需要注意的是,文獻的排除是從納入的文獻里排除,若本就沒有納入則無從談排除。


4.證據評價——及時關注評價工具的更新動態

在選擇評價工具時需要關注評價工具的更新動態,因為通常為完善使用者反饋的問題,制定小組會對評價工具進行不定時的更新。以AGREE協作網于2003 年開發AGREE為例,2009年將其更新為AGREE II,2012年對其又進行了更新,而最新一次更新是2017年,對6個領域的標準化得分進行了補充解釋 ,為判定臨床實踐指南質量高低提供了界值設定的參考,一定程度上解決了指南評級的困擾。因此,循證研究者們應該及時關注重要工具的更迭變化,盡量選擇最新版的評價工具。

5.證據綜合和同行評議——制定明確的推薦意見綜合的原則、清晰呈現證據等級和推薦強度的劃分過程

證據的綜合需要制定標準或原則,對于如何處理證據綜合過程中可能會遇到的問題給予說明,如遇到證據之間不一致、矛盾、重復等現象時如何解決,以確保總結后證據的科學性和可重復性。高質量的指南或證據總結其證據分級和推薦強度的劃分都經過專業人員嚴謹的論證,證據分級和推薦強度劃分的可靠性是毋庸置疑的。而系統評價、原始研究并沒有現成的證據等級和推薦強度,因此,若納入此種類型的證據,需為其制定證據的等級和推薦強度。常見的證據等級和推薦強度分級系統有JBI、GRADE、Johns Hopkins等,證據的分級和推薦強度的制定對執行者的要求較高,最好受過專業循證機構的培訓,熟練掌握證據分級技能。另外,制定推薦強度時,需對證據的可行性、適宜性、臨床意義、有效性等特性進行分析,也可以看做是對證據內容的評價。

與方法學評價一樣,證據內容的評價也是非常重要的環節,因此,嚴謹的證據等級和推薦強度的劃分需要組建包括臨床專家、方法學專家、甚至患者代表等在內的評價小組,需要充足的時間、資源和人員。證據等級和推薦強度劃分過程不透明,讓讀者無法判斷其科學性,結果的可信度也大打折扣。因而建議若自主劃分證據等級和推薦強度,需清晰呈現證據等級和推薦強度的劃分過程,否則不具備可參考性。



證據總結的發表對臨床護士的科學決策大有裨益,但若其制作流程沒有使用嚴謹方法學,不僅無法起到預期的作用,而且會因發表的論文科學性無法保證,導致證據的混亂,從而給臨床工作者帶來困惑。因此,重視證據證據總結類論文的寫作規范尤為重要,早日確立此類論文的報告評價標準是規范寫作的關鍵。


參考文獻

[1]邢唯杰,胡雁,周英鳳,朱政,顧鶯,張曉菊,陳瑜.推動證據向臨床轉化(六)證據總結的制作與撰寫[J].護士進修雜志,2020,35(12):1129-1132. 

[2]郝玉芳,王斗,晏利姣,李學靖,張小艷,叢雪,曲暢,周雅靜,彭可,麥秋露.近5年我國護理證據總結類論文的方法學質量分析[J].中國護理管理,2020,20(04):501-505. 

[3]靳英輝,韓斐,王明輝,王云云,黃笛,田國祥,王行環.臨床實踐指南制訂方法——證據向推薦意見轉化[J].中國循證心血管醫學雜志,2018,10(09):1031-1038. 


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