《金匱要略》:“病痰飲者當以溫藥和之?!睖厮幒椭姆ㄊ且粋€大法。濕邪就要祛濕。祛濕法有很多,芳香化濕、健脾去濕、淡滲利濕、行氣化濕、解表化濕,還有溫陽化濕等等,整體原則都是圍繞著祛濕。
痰飲水濕是有形的病理產物,以祛邪為主。三仁湯是濕溫初起,在氣分初起時代表方,三焦論治,上焦易宣,中焦易暢,下焦易滲。。中焦時,根據濕熱比例,如果熱重于濕,白虎加蒼術湯,如果濕熱并重,考慮連樸飲,如果濕重于熱,雷氏芳香化濁法。溫病重舌,濕邪典型標志苔膩。
三仁湯條文“頭痛惡寒,身重疼痛”,四診合參去鑒別是太陽病還是濕邪郁阻。表證,病程相對短,有受風著涼感冒病史,鼻塞,流鼻涕,打噴嚏,發熱惡寒并見等,如果是濕邪所致,必然不具備上面癥狀,同時舌苔必然是膩的。反之,單純的太陽病舌苔不會膩。舌苔是一個比較關鍵的判斷點。再強調一下,濕邪在里困阻氣機,首先困阻脾胃氣機,因為濕邪易犯脾胃,易阻氣機,表現胸悶脘痞,嘔惡納呆,大便不暢。薛生白《濕熱病篇》第一條“胸痞”,吳鞠通三仁湯條文“胸悶不饑”,都是這個道理。如果濕邪郁滯氣機明顯,波及到體表,會有頭重如裹,身體困重不適,《傷寒論》“身重” 等,都是濕邪的表現?!稖夭l辨》三仁湯“頭痛惡寒,身重疼痛”,也是濕邪郁阻氣機不通的表現。
濕溫初期,常把三仁湯和藿樸夏苓湯放在一起。
藿樸夏苓湯。
方歌:藿樸夏苓三仁添,豬苓澤瀉豆豉全。濕溫身熱肢體倦,胸悶舌膩宜煎嘗。
藿樸夏苓湯中有茯苓、豬苓、澤瀉,增強了下焦淡滲利水,三仁湯中通草淡滲利水,滑石、竹葉清熱利濕,三仁湯有清熱利濕的作用,而藿樸夏苓湯沒有明顯的清熱作用。
三仁湯出自《溫病條辨》,藿樸夏苓湯出自《醫原》。出處不一樣,醫家不一樣,用藥思想也不一樣。但是它們有一定相通的,比如都著眼于三焦,都有杏仁、蔻仁、生薏仁,宣上、暢中和滲下;都比較重視中焦的氣機,除有白蔻仁外,都厚樸、半夏。“藿樸夏苓湯”里還有藿香、豆豉,宣暢氣機。
芳香化濁法出自雷少逸的《時病論》,它沒有用杏仁宣上,也沒有用薏仁滲下,而是著眼于中焦氣機,藿香、佩蘭芳香宣暢中焦氣機,陳皮、半夏溫運氣機,還有厚樸、腹皮這種寬胸理氣,強調濕邪郁阻氣機的治療。
后世溫病學家,都是從學習傷寒入手的,千萬不要小瞧溫病醫家,現在看他們的學術可能有一定問題,但都是臨床大師,比如葉天士。
濕邪要從三焦論治,三仁湯、藿樸夏苓湯強調從三焦論治,杏仁、白蔻仁、生薏仁,分別代表了宣上、暢中、滲下。藿樸夏苓湯中有藿香,有一定解表作用,但沒有明顯清熱作用。三仁湯有滑石、竹葉清熱利濕。所以,濕溫初期,熱不明顯且有表證時考慮藿樸夏苓湯,沒有表證同時濕中蘊熱,就是三仁湯?!胺枷慊瘽岱ā本o緊圍繞中焦的氣機,從氣機著手,祛除濕邪論治。