條文：304、305
304、少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。
305、少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。
【解說】
本證為陽虛寒濕內侵，以身體骨節疼痛、肢冷背寒、脈沉為特征。附子湯參附合用，以峻補元陽之虛；術附合用，以去寒濕之邪；加芍藥以監附子之悍。共奏溫經扶陽，除濕止痛之功。
背惡寒乃少陰陽氣虛衰之險兆，臨床當急用灸法以救陽氣，隨后用湯，方不誤事。
----摘自陳明老師主編的《傷寒名醫驗案精選》
304、少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。
附子湯方
附子二枚，破八片，去皮 茯苓三兩 人參二兩 白術四兩 芍藥三兩
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
305、少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。
這二條論述少陰寒化的附子湯證的證治。
少陰陽虛有寒區別于陰虛有熱。“少陰病，得之一二日”，時間不長。“其背惡寒”較為嚴重，區別于白虎加人參湯證的“背微惡寒”，白虎加人參湯證是熱傷氣，氣陰兩傷，口中干燥而渴。背為陽之府，附子湯治陽虛惡寒，口中不干燥。
我們對少陰病應采取積極治療的態度，所以宜灸之，附子湯主之。為什么要灸之？因為少陰病很嚴重，要馬上用灸法補陽氣，避免陽氣致衰敗局面。然后，再用附子湯治療。這是一證二方，且少陰病背惡寒表明陽氣已虛，要用灸法立即補陽消陰，也給了用附子湯治療的時間。
此條是仲景告訴我們：少陰病在背惡寒時，陽氣已虛，要見微知著。醫生要采取積極態度治療少陰病。參考注家，有說灸膈關穴以祛陰寒之邪，炙五壯，有說還要灸關元以扶陽氣。方用附子湯，熟附子、茯苓、人參、白術、芍藥。炮附子劑量用二枚。后世有參附湯，為附子湯的變化方。附子湯以人參、附子為主，熟附子補陽以消陰翳（熟附子偏補，而生附子則補中有發），人參補氣扶后天之本，以壯元氣之衰。陽虛陰盛則動水生濕，方中加上茯苓、白術以運化水濕且健脾。桂枝去桂加上茯苓、白術以利水邪，通達太陽陽氣。葉天士說：“扶陽不在溫，而在利小便”。附子、人參補先天之氣，加茯苓、白術利水濕，加芍藥以制附子之過，防附子傷陰流弊。此方以扶正為主。
第305條為附子湯第二證。太陽和少陰之辨證差別由此條可見。若身體痛，骨節痛，見發熱脈浮緊者，為麻黃湯證。現在加上手足寒，脈沉，反映少陰陽氣虛，陰寒盛，陰寒凝滯，陽氣不能充達于身體四肢，則身體骨節痛，手足寒。此證與太陽麻黃湯證有虛實之別、表里之分，所以此證要用附子湯補陽，補正氣之虛衰以祛寒邪之凝滯。《傷寒論》中講到幾個身體疼痛，桂枝湯證、麻黃湯證皆可出現身疼痛，解表發汗即可；有汗后身疼痛，脈沉遲，用桂枝新加湯；此條屬少陰陽虛有寒，寒邪凝滯，手足涼而脈沉，用附子湯；若此條有“反發熱”，則用麻黃細辛附子湯或麻黃附子甘草湯。
這些道理要搞清楚了，什么是表，什么是里，什么是寒，什么是熱，什么是虛，什么是實，什么屬于陰，什么屬于陽，這樣概念就明確了。這是附子湯的兩條，一個是以陽虛的背惡寒為主，一個以手足寒，脈反沉，渾身疼痛為主；一個是用它治陽虛的惡寒，一個用它治陰寒盛的渾身疼痛，從這兩個角度來說明附子湯的治療作用和治療范圍。
--------摘自《劉渡舟傷寒論講稿》
條文304、305，胡希恕老先生講解的音頻缺失
304、少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。
305、少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。
現在我們梳理一下這個附子湯證，就比較清晰一點了。首先我們看病機是少陰陽虛，突出了寒濕凝滯，寒濕凝滯在哪里呢？凝滯在少陰經，可以把本證看作少陰經證，可以這樣看，是少陰經證。但有沒有少陰的臟虛呀？有，陽虛，有陽虛的情況存在，所以這是它的主要病機特點。癥狀咱們可以這樣歸納：一個是兩個疼痛的癥狀：身體痛、骨節痛。痛則不通，通則不痛，這就是陽虛寒凝，經脈不利，少陰經脈不通了，就會出現這種疼痛的現象。還有兩個寒：手足寒、背惡寒。這是腎陽虛衰，陽位失煦，剛才我們說了背部和四肢是陽氣的位置，所以一旦陽氣有虛，這兩個部位就會表現出怕冷這樣一些現象。脈沉和口中和是排除法，為了區別方證，起到了鑒別診斷的作用。脈沉主病里，排除了身體痛、骨節痛是太陽表實的可能，就是排除了麻黃湯證的身痛。口中和表示體內無熱，排除了陽明津氣兩傷的背微惡寒。所以說這兩個癥狀，一個是它的表現，同時又起到了鑒別的這樣一個作用。那么對這樣一個少陰經證，治法就要溫經扶陽，主要是溫通經脈了。因為寒濕邪氣主要是在少陰的經脈之中，所以要溫經扶陽，散寒除濕，灸藥并用。方用附子湯。
我們看附子湯的組成跟真武湯是不是有點像呀？等于是真武湯去掉生姜，加上人參。人參在這里就是補元氣了，因為沒有明顯的嘔吐、水飲的癥狀，把生姜去掉了。附子在這里溫經扶陽，茯苓、白術還是除濕健脾，白芍在這里和營止痛。
我們現在用附子湯用得多的地方，比如說一些寒性的關節炎、身體疼痛、關節疼痛；還有就是產后風濕外感，全身骨節疼痛也可以用附子湯，當然可以加上一些養血的藥物，像當歸、雞血藤。還有根據疼痛的部位，可以加上一些引經的藥物，比如說下肢疼痛，加牛膝；上肢、兩胳膊疼，加姜黃、桂枝比較好，桂枝走上肢，以枝治肢嘛，還可以加上桑枝這些藥物，這都是走上肢的。牛膝有兩種，川牛膝、懷牛膝，兩個有什么區別呀？川牛膝通經活血的往下走，還可以把陽氣引下去，引火歸元；懷牛膝是補肝腎的。還可以用木瓜，在通經絡的同時有滋陰的作用。這些藥物我們都可以據證加人。總而言之，附子湯是治療寒性疼痛非常好的一個方子，特別是疼痛時間長了，時間長往往有正氣虛的一面，特別是脾腎陽虛、寒濕凝滯疼痛，附子湯就更適合了。
學完附子湯證，注意幾個鑒別。一個是背惡寒的問題，要和169條白虎加人參湯證的背惡寒區別。兩證同樣都有背惡寒，但前者是出現在熱、渴、汗、煩四大熱癥之中，其背惡寒出汗過多導致的一種暫時現象，比如夏天出汗多的時候，陡然站到空調或者風扇下面，也有怕冷的感覺。而附子湯證的背惡寒是真正的陽氣不足，所以是里虛寒的基礎上與“口中和”俱見，而白虎湯證是口舌干燥了，“口不仁”了。所以這些是很好區別的。還有一個我們值得鑒別的，就是這個疼痛。講到這里，我要問問大家，我們學過的主證是身痛的方證有幾個了？麻黃湯證剛才我們說了，還有沒有？柴胡桂枝湯肢節煩疼，還有沒有？還有一個叫什么呀？我們簡稱新加湯，什么叫新加湯？念全了叫什么呀？桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯。主要是這兒個方證鑒別呀，惡寒，身痛，骨痛，當然在柴胡桂枝湯里面也有，我們就把它并到那個桂枝湯里面去了，那這里有桂枝新加湯證，所以我們主要是這三個方子（相鑒別）。麻黃湯證它的疼痛是風寒凝滯太陽經脈，所以身痛與脈浮、發熱、惡寒、無汗并見，病人有風寒表證，其發病的過程一問就知道了，原來不疼，這兩天才痛，感冒了，可能這個病人一方面關節疼痛，一方面打著噴嚏，流著鼻涕，你一看就知道這是一個外感引起來的身痛，用麻黃湯治療；桂枝新加湯證，第62條，怎么樣那個疼痛？“發汗后，身疼痛，脈沉遲者”，你看與附子湯證同樣有身疼痛，有脈沉，這個很容易模糊呀，但是新加湯證是營血不足、經脈失養引起來的，寒象沒有那么明顯，而且同時有脈遲，舌頭可能是淡的；而附子湯證是在陽虛的基礎上，又寒濕凝滯經脈，所以它有明顯的寒象，脈象當然沉，另外它沒有熱象，有明顯的寒象，手足寒，像背惡寒等等這些，這個我們可以據證來進行判斷了。
大家看附子湯如果再加桂枝，相當于什么呢？就相當于新加湯與附子湯這兩個方子合在一起了，對不對？兩者都有人參、芍藥，如果兩方合在一起使用，可以用于既有陽氣虛，又有陰血不足，陰陽兩虛、寒濕凝滯的身體疼痛。那麻黃湯可不可以與附子湯合在一起呀？比如說身痛的病機復雜，本來病人有腎陽不足，身體就經常疼痛，又加上這兩天患外感，又感受風寒了，疼痛就更加重了，既有外寒又有內寒，這時候附子湯與麻黃湯聯合起來使用就會更好，當然它的前提一定是什么呢？不出汗，是不是？如果汗出就不用麻黃（湯）了，用什么呀？桂枝和芍藥，把桂枝新加湯拿上去，是這個意思。所以這就是身痛的幾個方證。
-------摘自陳明老師的《傷寒論講堂實錄》
附子湯的運用
一、脾腎虛寒
俞長榮醫案：陳某，男，30歲。初受外感，咳嗽，愈后但覺精神萎靡，食欲不振，微怕冷，偶感四肢腰背痛。自認為病后元氣未復，未即就醫治療。拖延十余日，天天如是，甚感不適，始來就診、脈象沉細，面色蒼白，舌滑無苔。此乃脾腎虛寒，中陽衰餒，治當溫補中宮，振奮陽氣，附子湯主之。處方：
炮附子9克，白術12克，橫紋潞9克，杭芍（酒炒）6克，茯苓9克，水煎服。
服1劑后，諸癥略有瘥減，次日復診，囑按原方續服2劑。過數日，于途中遇見，病者愉快告云：前后服藥3劑，諸癥悉愈，現已下田耕種。
[《傷寒論匯要分析》1964：148～149]
按語：
脈證所現，里虛寒證無疑，與少陰有關，斷以附子湯取效。
二、胸痹（高血壓心臟?。?/strong>
唐祖宣醫案：唐某某，男，51歲，1980年6月24日入院治療。平素伏案少動，經常熬夜，長期失眠。血壓持續在190～170/120～100毫米汞柱之間。1979年冬季以來，常陣發心前區刺痛。1980年5月20日，因勞累過度，情志不舒，驟發胸背劇痛，大汗淋漓，面色蒼白，四肢厥冷，手足青紫，處于昏迷狀態。急送某院診以心肌梗塞，經吸氧，輸液等搶救措施，3日后脫險。但仍神志模糊，稍一勞累，心絞痛即發作，于1980年6月24日，入我院住院用中藥治療。先后用活血化瘀、祛濕化痰、育陰潛陽等法治之，癥狀時輕時重。6月26日突發心絞痛，證見：面色青黃，劇痛難忍，背冷惡寒，汗出不止，四肢發涼，指端青紫，舌淡苔白多津，脈沉細。證屬陰寒內盛，胸陽不振，尤以背惡寒癥狀突出，思仲景“少陰病得之一二日，口中和，其背惡寒者……附子湯主之，”以附子湯加味。處方：
紅參、炮附子各10克，白術、川芎各15克，白芍、茯苓、薤白各30克，急煎頻服。
服藥須臾，汗止，精神好轉，疼痛減輕。2劑后背冷減輕，疼痛消失。以上方繼服40劑，心絞痛未再發作，背冷消失，血壓穩定在150～140/100～90毫米汞柱之間，能上班工作，
[中醫雜志1981，（11）：39]
按語：
胸痹以背惡寒為甚，可見胸陽不振，陰寒內盛之重，恰與附子湯證相合。臨床上，若舌有瘀斑者加紅花、丹參、赤芍；四肢發涼加桂枝；氣虛加黃芪，重用參附；痰盛重用茯苓，并加薤白、半夏。
三、心悸
章繼才醫案：高某某，女，48歲，1980年5月診。心悸、心胸不舒數月，經中西藥治療罔效。今見心悸、心胸憋悶，自汗出、動則甚，易疲乏，時寒時熱，顏面青紫，唇舌紫黯，苔薄白，脈沉細而弦，肢微冷。治以溫陽補氣為法，用：
附片20克（先煮）、黃芪30克，黨參15克，白術15克，茯苓15克，白芍10克，桂枝6克，丹參20克，牡蠣20克，水煎服。
2劑后癥狀大減，6劑心胸舒暢，汗出止，寒熱除。宗前方為丸鞏固療效。三月后訪，諸證已愈。
[四川中醫1984，(1)：17]
按語：
陽氣虛弱，心下空虛，內動而悸。對少陰虛寒，心陽不振，血脈無主，神無所依而心悸者，可用附子湯溫陽補氣以主心神。
四、脫疽（血栓閉塞性脈管炎）
唐祖宣醫案：賽某某，男，78歲，1981年2月12日入院。久有氣喘，咳嗽，心悸。半月前突覺雙下肢發涼，麻木，疼痛，入夜加重，劇痛難眠。3天后，雙腳變為紫黑色，以活血化瘀中藥及西藥脈通等，癥狀仍不能控制，病情急劇惡化，左腳大趾潰破，流清稀膿液，劇痛難忍。經介紹入我院治療。證見；面色青黑，表情痛苦，劇痛難忍，入夜加重，心悸氣喘，下肢冰冷，色呈暗黑，雙足背、脛后、腘動脈搏動均消失，股動脈搏動減弱。左足大趾傷口腐爛，流清稀膿液。舌淡苔白多津，脈沉遲無力，脈率60次/分。證屬脫疽，為寒凝氣滯，絡脈不通所致。治宜溫陽益氣，活血通絡。處方：
炮附片、黨參、茯苓、黃芪各30克，白芍、桂枝各15克、白術18克，細辛10克。
服藥3劑，疼痛減輕，夜能入睡3～5個小時。上方加當歸30克，再服20劑后，傷口縮小，雙腳黑色漸退。繼服32劑，傷口愈合，靜止痛消失，動脈搏動已能觸及。
[中醫雜志1981，11：39]
按語：
本案脫疽乃因陽虛寒濕內侵，經脈不通所致，用附子湯以溫陽逐寒祛濕，謹慎調理，庶病可愈。據唐氏經驗：臨床常以本方加減治療外周血管疾病，如血栓閉塞性脈管炎、動脈栓塞、雷諾氏病及凍瘡見手足寒和脈沉之證者。雷諾氏病加水蛭、蜈蚣、全蝎；栓塞性病變加水蛭、桃仁、紅花；年老體弱酌加當歸、黃芪；肢寒甚加細辛、桂枝。
五、痿證
李培生醫案：李某某，男，52歲，初診日期1962年7月。下肢緩縱不隨，不能起床，已有年余，久服四妙、虎潛之類方藥無效。今上肢又漸露軟弱無力之象，小便有時失禁而不能自止，大便二三日一行而無所苦，舌淡，脈虛，擬溫補腎陽，強壯筋骨，通行經絡之法。處方用：
附子湯加酥炙虎骨、制龜板、鹿角霜、大云、炒杜仲、蒸牛膝、桑寄生，并加大活絡丹吞服。
服藥三月，小便失禁已止，肢體稍感有力，但仍臥床不起。續與前方，每服并吞龍馬自來丹分許（油炸馬錢子、地龍），并囑其配合針灸、按摩治療。至次年七月來診，已能扶杖而行。
[湖北中醫雜志1980，（5）：23]
按語：
肝主筋，腎主骨，陽氣虛衰而不能溫煦，陰液虧乏而不能濡養，陰陽俱虛，筋骨失榮，可導致肢體弛縱不收之痿證。由附子湯加強壯筋骨，通行經絡之品，可以治療本證。
六、定時臂痛
張長慶醫案：張某，女，39歲，13年前曾患產后大出血，經治血止，半年后，右上肢肩下腕上整個部位有痛感，逐漸加重，每于夜半子丑之時痛甚難忍。眾醫皆謂陰虛而用滋陰養血通絡法久治罔效，1985年10月25日邀余診治。現癥：夜半子丑痛甚，難以睡眠，平時汗出濕衣，手足心熱，惡心，舌體淡胖苔白厚膩，脈沉緩無力。證屬腎陽虛衰，寒濕內生，流往經絡，阻遏氣血，不通則痛。治以溫陽益氣，除濕活血。方用《傷寒論》附子湯原方：
制附子30克（另包先煎30分鐘），茯苓18克，黨參20克，焦白術12克，赤芍12克。
水煎服。1劑而痛減，連服30劑后諸癥均，隨訪至今未發。
[國醫論壇1988，(6)：23]
按語：
本案辨證眼目是臂痛子丑時加重，乃腎陽虛衰、寒濕凝滯之候，用附子湯溫陽益氣，除濕通絡，陽復絡通則痛止。
七、癥瘕（子宮肌瘤）
茍鼎立醫案：張某，女38歲，1987年3月6日因腹痛急診入院。入院后診斷為：①不完全流產；②子宮肌瘤。治療3天服中藥清熱理氣、活血化瘀之劑而頭暈嘔吐，惡寒身重，藥食拒進，要求會診?；颊?個月前因地上冰滑跌挫損傷，腰腿疼痛，臥床2月。月經過期未至，小腹疼痛，逐漸加重，過期至35天，陰道流血，色淡量少，頭暈惡心，納差食減，至50天，劇痛不已，前來住院?；颊呙嫔喟?，惡寒倦臥，四肢冰冷，昏暈惡心，時吐清水，藥食難入，小便清長，大便稀薄，舌青淡，苔薄白，脈沉澀。小腹有拳頭大一塊物，疼痛拒按，推之不移四診合參，辨為陽虛寒凝、氣滯血瘀而閉經，經閉日久，釀成癥瘕。急投附子湯加當歸助陽溫經、散寒止痛。處方：
附子6g，人參6g，茯苓9g，白術12g，白芍9g，當歸9g，囑急火煎，分2次溫服。
翌日復診，自述服藥后全身逐漸溫暖，頭暈惡心亦減，腹痛微減，惟小腹塊物尚無明顯變化。晨進稀粥一碗。脈沉弱，舌淡紅，皆陽氣回轉佳象，囑原方照服2劑。3診時，疼痛和塊物豁然消失，飲食正常，痊愈出院。
[甘肅中醫1992，(3)：29]
按語：
常年勞累，陽氣日耗，復因跌挫損傷腰腎，陽虛不運，月經停閉，氣滯血瘀，久成癥瘕。本案以陽虛為本，血瘀為標，故不用活血化瘀，而用助陽抑陰之附子湯，以達溫經散寒而振胞宮之功。
八、陰癢
孫長德醫案：宋某，女，35歲，1982年5月10日診。陰癢已半年余，醫治無效，今來我院就診，初擬利濕解毒之藥不效，細察其癥見陰癢而痛，夜間尤甚，局部可見腐爛，而流清液，少腹冷感，舌苔白滑，脈沉遲。當屬陽虛陰寒證。治當溫陽祛寒化濕。方選附子湯加味：
附子12克，黨參、白芍各10克，茯苓20克，白術、炒蒼術、黃芪各15克。連服3劑。外用苦參30克，蛇床子30克，煎水沖洗，腐爛處以六神丸為散外敷，每日2次。
藥后痛癢大減，守方減附子為6克，又服2劑，外用藥同前，藥盡病愈。
[新中醫1987，（12）：40]
按語：
濕為陰邪，易傷陽氣，陽虛不運寒濕，濕滯為毒，則腐爛痛癢。用附子湯溫陽逐寒，加蒼術燥濕、黃芪以托毒外出，并加外洗，局部用藥，以縮短病程。
九、白帶
孫長德醫案：趙某，女，32歲，1982年3月2日診。白帶量多二年余，經多方醫治未效?，F癥白帶量多而清稀，味腥，淋滴不斷，伴腰酸，腹痛而涼，小便清長，月經二月未潮，舌淡、苔白滑，脈沉遲。證屬腎陽不足，陽虛內寒。治以溫經通陽，固濕止帶為主。方投附子湯加味：
附子12克，白術、黨參、補骨脂各15克，茯苓20克，白芍10克，肉桂（焗）6克。
連服2劑后，白帶大減，守上方加吳茱萸6克，又服2劑，月經來潮，量中、色黯。經凈后守上方去吳茱萸，加鹿角霜30克，又連服2劑，白帶止，后以白帶丸善后。
[新中醫1987，（12）:40]
按語：
白帶日久，損傷腎氣，腎陽不足，陰寒內盛，則帶下清??；血為寒凝，運行不暢，則月經愆期。故以附子湯溫經逐寒，加肉桂、補骨脂等以助腎陽，暖下焦。
十、陰挺（子宮脫垂）
權依經醫案：朱某某，女，32歲，1980年3月10日初診?；颊咦愿行「瓜聣嫞讕Ф?，質稀薄，無臭味，已一年余?；顒雍蟛∏橥又兀橛行「贡鶝觯?，疲乏無力。西醫診斷為子宮脫垂Ⅲ度，宮頸糜爛Ⅱ度。舌體胖質淡白，苔薄白，脈沉遲。辨證為脾腎陽虛。方用附子湯治療：
附片6克，白術12克，白芍9克，茯苓9克，黨參6克。開水煎分二次服。3劑。
二診：患者服上藥后，自感白帶減少，下墜感輕，小腹冰涼有所好轉。舌脈同上。仍用上方，繼服3劑。
三診：患者又服3劑后，自感病情更為好轉，白帶已轉正常，小腹轉溫，腰酸、乏力亦明顯好轉，惟活動后有小腹下墜之感。脈轉為和緩有力。繼用上方，再服3劑，
四診：患者服上方共9劑后，諸癥消失，已能參加輕微勞動，小腹不再感覺下墜，舌脈亦轉為正常。故令其停藥觀察，至今病未復發。
[《古方新用》1981：70]
按語：
少陰陽衰，無力系胞；太陰寒濕下注，則胞莖糜爛。用附子湯溫少陰之陽而逐太陰寒濕，數投而愈。
----摘自陳明老師主編的《傷寒名醫驗案精選》
校對 │ 樸楊子
