我們知道糖尿病的典型癥狀和體征為「三多一少」，包括多尿、多飲、多食及不明原因的體重減輕。但如果患者有多飲、多尿、煩渴、尿糖陽性等情況，尚需進一步鑒別診斷，請看下面的病例介紹。
病史摘要：
病史特點：患者為中年男性，主訴：多尿、多飲、煩渴 1 年余。患者 1 年前無明顯誘因下出現多尿、多飲、煩渴等癥狀，喜食冷飲，日飲水 5-6 L，晝夜小便數十次，尿量約 3.5 L，門診查尿糖（+），尿蛋白（+），無酮體，未予藥物治療。病程中，患者無怕熱、心慌，無乏力、肢體疲軟，無手足抽搐，無頭痛、頭暈，無胸悶、心悸，無腹痛、腹脹，大便正常。患者有慢性間質性腎炎病史 5 年，無規律藥物治療。家族史無殊。患者近期體重無明顯變化。
體格檢查：T 36.8℃，P85 次 / 分，R20 次 / 分，BP 150/90 mmHg。神清，精神軟，發育正常，營養良好，步入病房，自主體位，對答切題。全身皮膚無蒼白、黃染，略干燥，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結無腫大。頭顱無殊，眼瞼無浮腫，視力、視野無異常，聽力正常，鼻唇溝正常。頸軟，甲狀腺未及腫大。胸廓無畸形，兩肺呼吸音清，未及干濕羅音。心前區無隆起，未及病理性雜音。腹部無壓痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性。腎區叩擊痛陰性。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。腰圍 92 cm，BMI 28.5 kg/m2。
初步分析：
①此病例的第一印象為糖尿病：中年男性，腹型肥胖，有多尿、多飲、煩渴，尿糖（+），尿蛋白（+）等，但注意：患者血糖是否正常未知。因此，不能輕易地預判為糖尿病。
②「多尿、多飲、煩渴」癥狀對應常見疾病的鑒別診斷：
（1）糖尿病：典型癥狀和體征為「三多一少」，包括多尿、口干多飲、多食及不明原因的體重減輕。OGTT 試驗可以明確診斷，尿糖陽性不作為診斷指標。
（2）精神性煩渴多飲綜合征：女性多見，多飲、多尿與情緒相關并伴隨情緒波動，夜尿不顯著，呈間歇性，實驗室檢查等均在正常值范圍內，伴有其他神經官能癥狀。
（3）中樞性尿崩癥：為下丘腦或神經垂體病變引起精氨酸 / 血管加壓素（AVP）不同程度的缺乏，分為完全性和部分性。癥狀為持續性多尿，每日可超過 5-10 L，夜尿亦增多，伴頭痛、嘔吐、視野缺損等。
（4）腎性尿崩癥：由于多種病因引起的腎小管對 AVP 抵抗或反應性降低，導致水的重吸收障礙。多尿每日 4-5L，注射 AVP 后仍然多尿，尿比重不上升。
（5）其他可能的原因：甲狀腺機能亢進癥，高鈣血癥如甲狀旁腺功能亢進，低鉀血癥如原發性醛固酮增多癥等。
③該病例的突出特點為「多尿」，以此為出發點分析：
多尿的定義：24 小時尿量超過 2500 ml，尿崩癥時一般超過 3500 ml。生理性多尿見于過多飲水，病理性多尿總的可以分為水利尿（主要包括中樞性尿崩癥和腎性尿崩癥）和溶質性利尿（滲透性利尿），如表 1 中所示。
表 1 水利尿與溶質性利尿的病因。
水利尿 | 溶質性利尿 |
中樞性尿崩癥 | 高血糖 如糖尿病，靜脈輸注葡萄糖 |
腎性尿崩癥 | 高尿素血癥 如急慢性腎炎，尿路梗阻，高蛋白飲食 |
功能性/暫時性 AVP 分泌減少 | 電解質紊亂 如利尿劑使用，醛固酮缺乏，高鈉飲食 |
特殊疾病伴隨癥狀 如低鉀、高鈣、高腎素 | 輸注甘露醇/山梨醇/氨基酸等 |
精神性煩渴多飲綜合征 |
診療經過：
實驗室及影像學檢查
入院后查尿糖（+），尿蛋白（+），24 h 尿量 3700 ml，尿滲透壓 240 mOsm/kg·H2O，尿比重 1.010。血滲透壓 295 mOsm/kg·H20，血鈉 140 mmol/L，血鉀 4.1 mmol/L，血鈣 2.55 mmol/L，尿素氮 5.2 mmol/L，谷丙轉氨酶 59.4 U/L，甘油三酯 1.37 mmol/L。OGTT 試驗，提示空腹血糖為 5.5 mmol/L，餐后 2 小時為 7.1 mmol/L。甲狀腺功能、甲狀旁腺功能、性激素六項、血皮質醇、ACTH 等均正常。
頭顱 MRI：未見明顯異常。
輔助檢查分析：
①多尿類型鑒別：
患者有多尿（尿崩）存在，OGTT 試驗提示血糖未升高，其他溶質如電解質、尿素氮等也在正常值范圍，患者無特殊用藥，可基本排除溶質增加引起的滲透性利尿。
②血糖與尿糖：
該患者 OGTT 試驗，血糖正常，排除糖尿病，尿糖陽性，考慮為「腎性糖尿」，加上患者血壓偏高，尿蛋白（+）等，這些可由其慢性間質性腎炎病史解釋。
③實驗室檢查結果可基本排除低鉀血癥（如原醛）、高鈣血癥（如甲旁亢）、甲亢等疾病。
④該患者初步診斷為尿崩癥，需要進一步明確病因為中樞性還是腎性尿崩癥。有條件的醫院可直接檢測血 AVP 水平，正常成人參考值 2.87±1.84 ng/L，無部位間濃度差異，腎性尿崩癥 AVP 正常，中樞性尿崩癥 AVP 不同程度降低。
此外，可以通過行禁水 - 加壓素試驗來鑒別，該患者結果及解讀見表 2-4：
表 2 禁水后尿滲透壓、尿比重變化
8 h | 10 h | 12 h | 14 h | |
尿滲透壓 mOsm/kg·H20 | 355 | 396 | 437 | 450 |
尿比重 | 1.011 | 1.012 | 1.013 | 1.013 |
表 3 注射 AVP（神經垂體素）5U，尿滲透壓、尿比重變化
1 h | 2 h | |
尿滲透壓 mOsm/kg·H20 | 585 | 618 |
尿比重 | 1.020 | 1.020 |
表 4 禁水 - 加壓素試驗結果解讀：
尿滲透壓（mOsm/kg·H20) | 診斷 | |
禁水后 | 注射血管加壓素后 | |
＞750 | ＞750 | 正常或精神性煩渴多飲 |
＜300 | ＞750 | 中樞性尿崩癥 |
＜300 | ＜300 | 腎性尿崩癥 |
300～750 | <750 | 部分性尿崩癥或精神性煩渴多飲 |
正常人及精神性煩渴多飲綜合征患者禁水后尿量減少，尿滲透壓升高，尿比重增加，而體重、脈率、血壓及血漿滲透壓變化不大。尿崩癥患者禁水后反應遲鈍，尿量不明顯減少，尿比重、尿滲透壓不升高，體重下降可大于 3%，嚴重者可有脈率加快，血壓下降，煩躁不安等癥狀。
中樞性尿崩癥患者在補充 AVP 后尿量減少，尿滲透壓、尿比重增加。中樞性尿崩癥根據病情輕重分為部分性尿崩癥和完全性尿崩癥，部分性尿崩癥患者血滲透壓最高值小于 300 mOsm/kg· H20，注射 AVP 后，尿滲透壓可繼續上升（10%-50%）。完全性尿崩癥患者血滲透壓大于 300 mOsm/kg·H20，尿滲透壓低于血滲透壓，注射 AVP 后，尿滲透壓可上升大于 50%，可至 750 mOsm/kg·H20。
腎性尿崩癥患者禁水后尿液不能濃縮，注射 AVP 后無反應。需注意的是，精神性煩渴多飲綜合征患者由于長期多飲、多尿，腎臟對 AVP 的感受性亦可下降，禁水后尿滲透壓不能升至正常，囑患者適量限水 2-4 周后重復試驗。
診斷及治療：
該患者行禁水 - 加壓素試驗后，尿滲透壓超過血滲透壓，注射 AVP 后尿滲透壓上升 30% 左右；加之頭顱 MRI 提示未見明顯異常，此時考慮為特發性部分性中樞性尿崩癥。
治療上，完全性中樞性尿崩癥需要 AVP 替代治療，常用藥物如醋酸去氨加壓素片（商品名：彌凝），為中樞性尿崩癥首選藥物。其他有醋酸去氨加壓素注射液（商品名：彌檸）；神經垂體素，又稱垂體后葉素，孕婦禁用；水劑 AVP；油劑鞣酸 AVP：又稱尿崩停等。
本例為部分性尿崩癥可使用非 AVP 類口服藥，一般為噻嗪類利尿藥：氫氯噻嗪，常用量 25 mg tid，機制可能為氫氯噻嗪利鈉作用大于利水，血容量減少而刺激 AVP 分泌與釋放，腎小球濾過率減少，適用于輕型或部分性尿崩癥及腎性尿崩癥，長期服用可損害腎小管濃縮功能，需注意補鉀。另外，常用藥物還有卡馬西平，作用機制為刺激 AVP 釋放，加強水分在遠端腎小管的重吸收，常用量 0.1 g tid。
總結：
以「多飲、多尿」為特點的內分泌系統疾病是比較多的，需要開闊思路，注意鑒別，不要只想到糖尿病。
參考書籍：
《廖二元內分泌學》、《內分泌與代謝性疾病癥狀鑒別診斷學》
編輯： 董玥廷
