患者青年男性，35歲，于3小時余前開貨車時因方向盤失靈撞到大樹上，傷及頭頸部、左膝下方，傷后出現四肢麻木無力并頸部疼痛不適，并頭皮及左膝下方皮膚擦傷，行頭部及頸椎CT考慮樞椎骨折，頸髓損傷不除外，以“樞椎骨折、脊髓震蕩、多發傷、頭部及左下肢皮膚擦傷”收入我科。
既往史：既往體健。
床邊心電圖檢查示竇性心律伴室性早搏，側壁ST-T異常。遵醫囑立即給予持續低流量吸氧2L/min，持續心電監護。
請心內科醫師會診，會診意見：完善電解質，心臟彩超檢查，心肌三項等檢查。及時復查心電圖，注意血壓，心率情況，完善24小時動態心電圖。給予穩心顆粒1袋tid，倍他樂克12.5mg。
Bid，（根據血壓，心率的情況），必要時給予利多卡因泵入。
輔助檢查：心臟彩超LA<31mm、IVS<11>mm、LAD<39>mm、LVPWD<11>mm、EF<58>mm，左室壁運動欠協調。
患者心電監護示頻繁室性早搏，患者無任何不適，遵醫囑給予利多卡因3ml/h靜脈泵入。
心電監護示竇性心律，心率66次/分，遵醫囑停利多卡因靜脈泵入。
急性頸髓損傷是一種嚴重的創傷，可以導致受傷節段平面以下的交感神經通路中斷，使心血管調節功能發生變化，出現明顯的竇性心動過緩，或伴有血壓下降等血流動力學改變，嚴重威脅患者生命。
植物神經系統、頸髓和心臟三者之間在解剖結構上存在密切的關聯，急性頸髓損傷后會導致循環系統產生相應的變化。支配心臟的交感神經節前纖維起始于T1-T4（或T5)脊髓節段的灰質側角細胞，節前纖維止于頸上、中、下神經節后，發出節后纖維，組成心上、中、下神經，其功能在于興奮心血管。交感神經興奮沖動經傳入支引發興奮反射，導致心動過速或血壓增高。
急性頸髓損傷后，由于損傷平面周圍組織出血、水腫、變性與壞死等病理改變，可導致損傷平面以下脊髓神經功能障礙，其中心臟交感神經受損，阻斷了高級中樞對心臟的交感神經支配，導致副交感神經興奮性相對增高，冠狀動脈痙攣，造成心肌缺血，出現心動過緩及其他心電圖異常。由于交感神經受抑制與副交感神經興奮性相對增高引起交感一副交感神經的功能失衡，導致外周血管緊張度降低，外周血管阻力下降，舒張壓下降；交感神經受抑制導致心動過緩和心輸出量下降。此外，脊髓神經功能障礙導致呼吸肌癱瘓，胸腔負壓下降，致使回心血量減少，收縮壓也隨之下降；心臟交感和副交感神經功能失衡可導致心肌供血不足。
創傷性頸髓損傷后的自主神經系統損傷是很多心血管并發癥的起因。而心血管系統功能障礙不僅是創傷性頸髓損傷患者死亡的主要原因，還能夠加劇創傷性頸髓損傷患者發生心臟病（OR=2.72）和卒中(OR=3.72)的比例亦比正常人高。在創傷性頸髓損傷,心律失常較為常見，具體包括：竇性心動過緩發生率為14%-77%，逸博心律和室上性異位搏動占19%，室性異位搏動占18%-27%。急性頸髓損傷患者發生自主神經反射障礙的概率約為5.2%，最早在傷后4天出現。創傷性精神損失患者由于交感傳入纖維以及心臟傳入纖維的破壞，對于心臟缺血性疼痛的感覺會改變或缺失，而引起牽涉痛。創傷性頸髓損傷患者心臟發生的另外改變為左心室心肌質量下降（由于損傷后的生理性適應減少了心肌負荷，從而導致心肌質量下降）和假性梗死，即肌鈣蛋白的增加伴或不伴有心電圖改變。
骨折、脫位都可引起嚴重的頸髓損傷，表現為頸椎受壓、挫傷，出現血腫，部分橫斷或完全橫斷，導致交感神經下行通路中斷，致使心血管的神經調節功能發生變化，部分患者會出現明顯的竇性心動過緩，伴或不伴有血壓下降；某些患者會由于極重的心動過緩所致的血流動力學改變使心臟停搏而死亡，責任護士應加強責任心，密切觀察患者的病情變化，發現異常，及時通知醫師，做好對癥的處理，才能有效維持循環系統的穩定。
動態監測生命體征及血流動力學 對此類患者采用多參數監護儀持續動態監測心電圖、心率、血壓、呼吸及脈搏氧飽和度，隨時了解患者有無胸悶、心悸及呼吸困難等不適，每15-30分鐘巡視一次，發現心率、血壓低于正常，及時報告醫師，并遵醫囑用藥，避免血壓過低誘發惡性心律失常而致心臟停博。此患者在傷后就出現了室性早搏，及時應用利多卡因后早搏消失。由于頸髓損傷早期應用脫水劑及應激分解代謝增強，患者進食少，加上心房肽、抗利尿劑激素等異常分泌，可出現低鈉、低鉀、低氯血癥，進而引起循環障礙，護理中注意監測電解質和尿量，遵醫囑補液，糾正水、電解質紊亂。但竇性心動過緩者在補液中應減慢速度，以免加重心臟負擔。
保持呼吸道通暢 由于頸髓損傷后呼肌麻痹，加之長期臥床，呼吸道分泌物聚集后無力排除，患者易發生呼吸困難，因此我們常規給予低流量氧氣吸入。伴有呼吸困難的急性頸髓損傷患者發生心動過緩的概率會更高，故保持呼吸道通暢有助于減少心律失常的發生。意識清醒指導和鼓勵其進行上肢擴胸運動，練習吹氣球，做好呼吸功能的鍛煉，練習深呼吸及有效咳嗽，每兩小時軸位翻身一次，翻身拍背，動作輕柔，力度適中。對于昏迷者痰液不易吸出時，應盡快氣管切開，做好氣道濕化，防止痰液粘稠，造成呼吸困難，做好預見性常規護理，避免因呼吸道阻塞導致心律失常加重。
做好臥位護理 急性頸髓損傷患者骨骼肌功能喪失，骨骼肌對靜脈血的擠壓作用也隨之消失，心血管反射對血壓的調節作用減弱，外周血管擴張，導致血壓下降，故對血壓偏低、心率慢者需取平臥位，翻身側臥時以30°為宜，減少搬動。
頸托的佩戴 頸髓損傷需要佩戴頸托，保持頸部制動。
心理疏導 急性頸髓損傷，尤其是完全性截癱者心理疏導極其復雜，表現為焦慮、悲觀、失望、無助，且對治療缺乏信心，而精神抑郁可影響患者的心律變化。因此護理人員應注意觀察患者的精神樁體、意識、瞳孔，多與其交談，同時對家屬做好解釋工作。如監測結果異常而患者無相應癥狀、體征、應避免不良刺激，穩定患者情緒，及時治療、嚴謹的態度以及有效的溝通，可使患者心態平穩，有益康復。
護理人員應向患者及家屬做好宣教，讓患者及家屬了解該病的相關知識及嚴重程度，并能夠積極的配合治療。
（山東省聊城市第二人民醫院 張文濤）
[參考文獻]
［1］杜莉, 陳坤. 創傷性頸髓損傷常見急性并發癥概述[J]. 醫學綜述, 2017(19).
［2］Hagen E M , Rekand T , Marit Gr?nning, et al.Cardiovascular complications of spinal cord injury[J]. Tidsskrift for denNorske laegeforening, 2012, 132(9):1115-1120.
［3］Cragg J J , Noonan V K , Krassioukov A , et al.Cardiovascular disease and spinal cord injury: Results from a nationalpopulation health survey[J]. Neurology, 2013, 81(8):723-728.
［4］Hector S M , Tor Biering-S??rensen, Krassioukov A , et al. Cardiacarrhythmias associated with spinal cord injury[J]. Journal of Spinal CordMedicine, 2013, 36(6).
［5］林偉，李壽霖，盂申，等．頸髓損傷并發心律失常分析[J]．中國康復理論與實踐，2010，16(5)：415--416．
［6］覃紅桂, 文國英. 急性頸髓損傷并發心律失常的護理[J]. 臨床誤診誤治, 2008, 21(11):85-86.
