作者：中山大學孫逸仙紀念醫院 陳楚雄
審核：中山大學孫逸仙紀念醫院 伍俊妍
隨著人們生活飲食結構的變化以及醫學影像檢查技術的提高，被稱為現代“富貴病”的脂肪性肝?。ㄒ卜Q脂肪肝）發病率明顯提高，嚴重威脅著人類健康。
脂肪肝分為酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝，下文特指非酒精性脂肪肝。非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD) 是指除外長期大量飲酒和其他明確的損肝因素所引起的，以甘油三酯為主的脂質在肝細胞中蓄積為病理改變的肝臟代謝性疾病。
導致非酒精性脂肪性肝病發生發展的因素有很多，從宏觀層面上，NAFLD主要可以分為糖尿病性脂肪肝、高脂血癥性脂肪肝、肥胖性脂肪肝、營養失調性脂肪肝、藥物性脂肪肝以及妊娠期急性脂肪肝等幾種類型。
而導致NAFLD的病因不明。研究表明，可能與遺傳因素、胰島素抵抗、甘油三酯在肝內堆積、肥胖、代謝綜合征、大量果糖攝入、腸道菌群失調等有關。
輕度的NAFLD通常無癥狀，只要早期診斷和治療，調整飲食結構，減輕體重，避免熬夜，堅持有氧運動，輕度NAFLD甚至是可以逆轉的。但是如果不加以重視，一旦進展為中重度脂肪肝、肝纖維化，想要逆轉就非常困難了。
輕度的NAFLD通常不需要藥物治療，但是一旦診斷非酒精性脂肪性肝炎（NASH）則要積極藥物治療，因為非酒精性脂肪性肝炎已提示出現肝細胞損傷或炎癥，長期的肝細胞損傷容易進展為肝纖維化、肝硬化、肝癌，千萬不可忽視。
非酒精性脂肪性肝炎者的血液檢查通常出現轉氨酶升高，或同時伴有尿酸、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇明顯升高，或肝臟超聲和病理檢查提示肝臟的炎癥，臨床可表現全身乏力、腹脹、食欲減退、肝區隱痛、腹部不適以及其他消化道癥狀等。如脂肪肝患者出現以上癥狀或異常時，應積極就醫處理。
對于非酒精性脂肪性肝炎者，如轉氨酶升高，這時可以選擇性一些護肝降酶的藥物，包括多烯磷脂膽堿，雙環醇、還原性谷胱甘肽，水飛薊素、牛胎肝提取物、復方甘草酸苷等藥物。其中多烯磷脂膽堿的循證證據較為充足，除了護肝降酶外，還可抑制脂質過氧化和纖維化作用，服用療程通常在轉氨酶正常后再鞏固3個月。
氧化應激被認為是NASH患者肝細胞損傷和疾病進展的關鍵，而維生素E是一種抗氧化劑，可緩解脂質氧化引起的肝組織損害。來自美國的臨床試驗顯示，維生素E 534mg/d，口服2年可以降低NASH患者的肝酶水平，改善部分非糖尿病NASH患者肝脂肪變性、炎癥程度。由于維生素E 534mg/d的劑量超過我國藥典規定，長期大劑量服用維生素E可能存在安全性問題，因此臨床醫生在處方維生素E前，需要與患者進行充分的溝通。
鹽酸小檗堿能有效改善胰島素抵抗，提高胰島素敏感性，降低血糖，還有改善脂質代謝，且具有降轉氨酶及谷氨酰轉肽酶（GGT）作用，小規模的研究表明對脂肪肝有改善作用，但缺乏大規模的臨床研究數據。
中醫認為脂肪肝病因與情志、飲食、痰濕及瘀血有關。近代醫家認為主要有肝失疏泄，肝血瘀滯；脾失健運，濕邪內生，痰濁內蘊，以及腎精虧損，痰濁不化等病機，病理基礎與痰、 濕、瘀、積等有關，與肝、脾、腎三臟功能關系密切。
中醫藥治療需辨證施治，脂肪肝常見的證型有肝郁脾虛證、痰濁內阻證、濕熱蘊結證、痰瘀互結證等。肝郁脾虛證治宜疏肝健脾，方選逍遙散加減。痰濁內阻證治宜健脾益氣，化痰祛濕，方選二陳湯加減。濕熱蘊結證治宜清熱利濕，方選茵陳藁湯加減。痰瘀互結證治宜活血化瘀、祛痰散結，方選膈下逐瘀湯和二陳湯加減。
在以辨證論治為主的基礎上，臨床上常根據患者的不同情況，進行加減運用。比如，對于血 脂比較高的患者，可酌情增加幾味具有降脂作用的中藥，如人參、絞股藍、決明子、丹參、制首烏、澤瀉、生山楂、枸杞子、茵陳、郁金、黃芩等。
對于轉氨酶偏高者，可酌情選擇具有護肝降酶作用的中藥袋泡茶飲，比如溪黃草、趕黃草、虎杖、垂盆草、養肝草、水飛薊等輔助治療。但這些中藥治療目前缺乏有效的基礎實驗和臨床試驗數據作為明確的理論依據。
理想的脂肪肝治療不僅應減少肝脂肪變性和肝損傷，還應改善與脂肪肝密切相關的其他疾病，如高血壓、高血脂、高血糖、高尿酸、肥胖等，通過積極治療這些疾病，可減輕因“附加打擊”而導致肝臟炎癥和肝纖維化。
除了藥物治療外，生活方式干預，包括飲食、減重和結構性運動干預，仍然是脂肪肝的基礎治療手段。而其他非藥物療法， 如針刺療法、腹部推拿療法、穴位敷貼療法、針灸、穴位埋線、保健品( 調脂茶) 等則是治療非酒精性脂肪肝的一個輔助手段。
總之，NAFLD 的治療原則主要為：
①改善生活方式，如節制飲食、增加運動、避免熬夜、減肥、禁酒、戒煙及慎用肝毒藥物。
②積極尋找并去除可能的病因和誘因。
③處理原發基礎疾病或伴隨疾病。針對血脂、血糖、血壓、尿酸、胰島素抵抗等指標，根據相關指南合理應用調血脂、降血糖、降尿酸、降血壓等藥物。
④ 伴有肝功能損害者應用保肝藥物阻止慢性肝病進展。
