悅讀
1.流行病學(xué)及臨床意義
高血壓與睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）的關(guān)系，日益受到臨床醫(yī)生和研究者的重視。有研究發(fā)現(xiàn)，睡眠呼吸暫停綜合征是獨(dú)立于年齡、肥胖、飲食、遺傳等原因的高血壓發(fā)病因素之一。在睡眠呼吸暫停綜合征中大約50%以上有不同程度的高血壓，臨床工作中也發(fā)現(xiàn)大約有30%左右的高血壓患者合并有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。我國(guó)目前有2.7億的高血壓患者，近9000萬(wàn)的患者屬于高血壓合并睡眠呼吸暫停綜合征。
高血壓合并睡眠呼吸暫停綜合征關(guān)鍵的臨床意義有三點(diǎn)：
1.嚴(yán)重心律失常和猝死的發(fā)生率顯著增加；
2.腦卒中、心肌梗死和心力衰竭的發(fā)生率也比較高；
3.將睡眠呼吸監(jiān)測(cè)作為心、腦血管病的常規(guī)檢查項(xiàng)目，是預(yù)測(cè)和防治心腦血管病的有效手段之一。
2.睡眠呼吸暫停綜合征的定義及分型
睡眠呼吸綜合征是指人體由于上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)和生理機(jī)能異常，導(dǎo)致夜間睡眠中呼吸暫停時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，引起機(jī)體一系列調(diào)節(jié)紊亂癥候群。其定義：人體在晚上7小時(shí)睡眠中，每次鼻腔氣流暫停大于10秒，反復(fù)發(fā)作30次以上，血氧飽和度下降大于4%者。
睡眠呼吸暫停綜合征可分三型：
1.阻塞型：最多見(jiàn)（40-90%），由于上氣道阻塞所致。多見(jiàn)于肥胖癥、扁桃體肥大、扁桃體淋巴瘤、肢端肥大癥及甲狀腺腫等疾病；
2.中樞型：（不到15%），大多與中樞性疾病有關(guān)，如腦炎、腦干腫瘤、原發(fā)性肺泡通氣不足綜合征、延髓型脊髓灰質(zhì)炎等疾病；
3.混合型：（10-50%），同時(shí)兼顧阻塞型和中樞型。
3.高血壓合并睡眠呼吸暫停綜合征
的分型
根據(jù)血壓節(jié)律可分三種類(lèi)型：
Ⅰ型：正常血壓并且有正常血壓變化規(guī)律，夜間血壓下降，呈現(xiàn)正常的血壓節(jié)律；
Ⅱ型：從入睡開(kāi)始直至凌晨進(jìn)行性血壓升高，而白天血壓正常，呈夜間血壓明顯高于白天血壓；
Ⅲ型：24小時(shí)血壓均符合高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)即140/90mmHg。高血壓合并睡眠呼吸暫停綜合征的血壓節(jié)律以Ⅱ、Ⅲ型多見(jiàn)，尤其是Ⅱ型最為常見(jiàn)。
4.主要五大臨床表現(xiàn)
1.首先所有患者都會(huì)有高血壓的臨床癥狀如頭暈、乏力、惡心等；
2.睡覺(jué)打鼾并時(shí)而停止呼吸，反復(fù)憋醒，多次反復(fù)導(dǎo)致缺氧、紫紺等；
3.睡覺(jué)出汗、夜尿頻繁：
4.患者常有比單純高血壓更嚴(yán)重的頭痛、乏力等；
5.白天疲倦嗜睡，嚴(yán)重者在工作、談話、看電視、駕車(chē)中由于乏困等導(dǎo)致工傷或交通事故。
5.主要治療
1.改善生活習(xí)慣：
最重要的是減肥，因?yàn)榉逝质且鹚吆粑鼤和＞C合征的首要原因之一。采取側(cè)臥睡眠，可以減輕缺氧癥狀等。必需戒酒，因酒精會(huì)麻痹神經(jīng)，降低肌肉張力，加重癥狀。絕對(duì)戒煙，可減輕吸煙刺激鼻咽腔粘膜水腫，緩解慢性炎癥等。
2.針對(duì)高血壓的藥物治療：
選擇對(duì)呼吸功能沒(méi)有影響的降壓藥，鈣離子拮抗劑如絡(luò)活喜等以及受體拮抗劑如科素亞等，小劑量利尿劑如呋塞米及螺內(nèi)酯等。
3.持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療睡眠呼吸暫停綜合征
目前國(guó)內(nèi)外治療睡眠呼吸暫停綜合征主要采取睡眠呼吸機(jī)治療，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)之為持續(xù)氣道正壓通氣（簡(jiǎn)稱(chēng)CPAP），適合嚴(yán)重打鼾和各種程度的睡眠呼吸暫停綜合征，效果都非常好。其次，根據(jù)病情也可選擇口腔矯治器或手術(shù)治療，但效果不盡人意。我個(gè)人體會(huì)高血壓合并睡眠呼吸暫停綜合征的最佳治療方案：減重+戒煙、酒+呼吸機(jī)治療，效果最好。
病例分析
社區(qū)轉(zhuǎn)診患者，男，62歲，因“心前區(qū)不適伴頭暈一周” 就診，高血壓病20余年，糖尿病15年，近3年在社區(qū)醫(yī)院規(guī)律服用北京降壓0號(hào)降壓，二甲雙胍及拜糖平降糖，平時(shí)空腹血糖在7-9mmol/L,血壓140-150/90-100mmHg，睡眠中打鼾明顯，常有憋醒伴出汗。
查體：肥胖體型（體重84公斤，體重指數(shù)32.8），唇發(fā)紺，血壓160/100mmHg,雙肺可聞及散在痰鳴及少許喘鳴。68次/分，律齊，雙下肢輕度水腫。
輔助檢查：
心電圖：竇性心律，ST-T非特異性改變；
超聲心動(dòng)圖：左室肥厚伴擴(kuò)大，EF值48%；
24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，間歇性II度-高度房室傳導(dǎo)阻滯，最長(zhǎng)R-R間期長(zhǎng)達(dá)6秒；同步睡眠監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)呼吸暫停時(shí)的心率緩慢，最慢心率為20-30次/分左右，伴有不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯；空腹血糖9.5mmol/L，糖化血紅蛋白8.0%，肝腎功能正常。
診斷：高血壓病（極高危），糖尿病(2型)，重度睡眠呼吸暫停綜合征（混合型）。
治療：1.果斷要求患者減重（4兩主食/日+運(yùn)動(dòng)等）、必需戒煙、酒否則不予治療；2.降壓藥改為絡(luò)活喜5mg及海捷亞1片/日；降糖藥為二甲雙胍0.5х3次/日，諾和龍1片х3次/日；3. 睡眠呼吸機(jī)治療等。上述治療二周后，患者自覺(jué)癥狀有明顯緩解，體重下降2公斤：血壓130/80mmHg，心率70次/分，律齊。堅(jiān)決要求患者堅(jiān)持減重，控制主食；4.三個(gè)月隨訪，血壓120/70mmHg，體重下降5公斤，空腹血糖及糖化血紅蛋白均在正常范圍。隨訪二年中，微量調(diào)整用藥，體重75-78公斤，房室傳導(dǎo)阻滯消失，呼吸暫停癥狀明顯改善。
點(diǎn)評(píng)：臨床有必要對(duì)高血壓特別是難治性高血壓患者進(jìn)行睡眠呼吸暫停綜合征的篩查，如果兩種疾病同時(shí)存在，在治療高血壓的同時(shí)，對(duì)中、重度患者應(yīng)用呼吸機(jī)治療，可以轉(zhuǎn)為輕度甚至基本正常，這樣有利于減少心、腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。謝謝大家，下期再見(jiàn)！
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