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1.高血壓心力衰竭的定義
高血壓性心力衰竭（心衰）是指由于高血壓引起的心臟結構和功能發生異常，最終導致心衰。因此，不能有效控制的高血壓患者，發生心衰的風險是有效控制高血壓的2-3倍。由于心室充盈和/或心臟射血能力受損,引發心室收縮功能下降,心排量不能滿足機體代謝的需要,導致人體組織和器官血液灌注不足,同時出現肺循環和/或體循環淤血的一組臨床綜合征。
2.高血壓發生心衰的三大機制
高血壓導致心衰的機制比較復雜，但關鍵的病理變化是心肌重構。主要包括三個機制：
1.長期慢性壓力負荷，開啟心肌重構的過程，首先使心肌張力持續升高，引起心肌細胞肥大和心肌肥厚，最終導致心肌間質細胞增生，發生心臟舒張功能障礙；
2.心肌重構直接導致心肌功能障礙，激發并伴隨兒茶酚胺和交感神經系統、腎素-血管緊張素-醛固酮系統的過度激活，出現血管的異常收縮，水鈉進一步的潴留，心肌細胞進一步的肥大和間質增生→引發心肌重構，上述諸多因素周而復始形成惡性循環，心肌重構先由左心室肥厚→逐漸發展為左心室擴大→心室壁變薄→導致左心室腔擴大→左心功能下降；
3.左心功能下降→進而導致左心房擴大→肺淤血→引發右室重構→右室擴張→右室功能下降→右房重構→右房功能下降→出現靜脈系統淤血→組織器官功能下降→最終導致全心擴大→全心功能下降。當患者出現心衰時，發生猝死及心律失常的危險性明顯增加。
3.高血壓心衰的主要臨床表現
及常規診斷依據
【1】有明確高血壓病史；
【2】主訴有不同程度的心慌、氣短、夜間有陣發性呼吸困難甚至不能平臥睡眠等癥狀；
【3】查體有心臟擴大，心律失常、肺底啰音、靜脈系統淤血征象等相應明確的左室擴大或者全心擴大等指征；
【4】輔助診斷方法：最重要的是超聲心動圖，可明確提示心臟大小和射血分數；
【5】胸片可提示心臟大小及肺淤血或肺水腫的嚴重程度；
【6】心電圖可提示是否有心律失常及心臟缺血等。上述三種輔助診斷技術，目前在基層醫院都可滿足。
4.高血壓心衰的臨床分型及特點
1.按發作的時間分型：主要分急性心衰和慢性心衰兩種，我們今天主要交流急性心衰。
2.其特點: 多由于高血壓危象、惡性心律失常或慢性心衰急性發作，未能及時糾正而誘發急性心衰發生，也是急癥中的急癥，如果處理不及時，隨時有生命危險。
5.高血壓急性心衰的六大治療原則
1.一般緊急對癥措施：吸氧、視情況可予嗎啡 3-5mg靜脈注射或者5-10mg 皮下注射，老年患者、低血壓、呼吸抑制者禁用或慎用；速尿 40-80mg靜脈注射，半小時后可重復加倍使用，因為速尿擴張肺血管的作用要早于利尿作用；
2.硝普鈉:30mg+5%葡萄糖液至50ml，起始量10-15ug /分，5-10分鐘測血壓，以10-15ug/分逐漸遞增，直到肺水腫緩解或血壓降至理想水平,最大劑量一般不超過300ug/min;
3.或者新活素(腦利鈉肽):相似于硝普鈉.但擴張入球小動脈,收縮出球小動脈,流體靜力學壓力增加.2ug/公斤沖擊,0.01ug/分/公斤，5-10分鐘測血壓，通常15-30分鐘癥狀減輕；
4.或者硝酸甘油:10-50ug/分靜脈滴注，特別適合高血壓同時合并有冠心病的患者；
5.西地蘭: 0.2-0.4mg + 5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射，高度注意嚴重二尖瓣狹窄或急性心肌梗塞6小時之內禁用或慎用；
6.其它：如機械輔助治療:主動脈內球囊反博(IABP)和臨時心肺輔助裝置。又如機械通氣治療：無創通氣和氣管插管機械通氣治療等緊急措施。
總之，急癥就是對危險生命指標的緊急對癥治療。
病例分析
門診患者：男，47歲，在北京打工的四川籍廚師。
主因：心慌、氣短一周，加重伴夜間陣發性呼吸困難兩天就診。高血壓病史5年，未規范降壓治療。無明確糖尿病及腎病史。
查體：急性病容，呼吸急促，血壓180/120mmHg，雙肺野可聞及大量濕性啰音及喘鳴。心率120次/分，奔馬律，心律齊。腹部及四肢未見明顯異常。
門診輔助檢查：心電圖：竇性心律，ST-T非特異性改變；胸片：心影增大，雙肺野出現大片實變和毛玻璃影，尤以右側為重；超聲心動圖：全心擴大, 左室舒張末徑66.5mm，收縮末經51.1 mm，射血分數35.6%；血生化：血脂:LDL4.67mmol/L,血糖正常高限。
臨床診斷：急性高血壓性心力衰竭 心臟擴大 心功能III級 高脂血癥。
重點治療：1.堅決要求患者住院治療，但因經濟原因，患者斷然拒絕；2.要求患者絕對臥床休息并詳細記錄24小時出入量，一定做到每天負平衡500-1000ml；3.戒煙、戒酒，否則不予門診治療及隨訪；4.卡托普利片 25mg Q8h，速尿及螺內酯各20mg Q12h，消心痛10mg Q6h，地高辛0.125mg/日；5.有情況隨時電話知會，必要時即時隨訪。上述藥治療第一天晚上，癥狀有所緩解，連續三天后癥狀明顯緩解。
門診查體：血壓130/86mmHg,心率80次/分，律齊，每天尿量大于入量約1000-15000ml,一周后，利尿劑減半，加服倍他樂克12.5mg/日，隨訪半個月，癥狀全部消失。堅持每月一次門診，一年后超聲復查左室射血分數55%。
點評：這個患者最大的特點是和醫生配合的非常密切，給予我極大的信任，同時對藥物治療的敏感性也非常好，三天內保持尿量大于入量1000ml以上，三天后保持出量大于入量300-500ml/日，病情漸趨穩定。高血壓急性心衰患者治療的重點就是尿量大于入量，理想血壓維持在110-130/70-80mmHg之間，心率60-70次/分最佳。謝謝大家的交流，下期再見！
預告
悅讀血壓015期主要內容
高血壓慢性心衰的定義、藥物治療及病例分析
