隨著改善糖尿病患者健康和福祉的新研究、新技術(shù)和新療法不斷涌現(xiàn)，糖尿病診療領(lǐng)域正在迅速發(fā)生變化。自1989年以來，美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）每年更新一次指南，長期以來一直是制定指南以體現(xiàn)該領(lǐng)域最新進(jìn)展的領(lǐng)導(dǎo)者。2019年的診療標(biāo)準(zhǔn)除了有許多闡明推薦或反映新證據(jù)的細(xì)微變化以外，還包括以下更具實(shí)質(zhì)性的修訂。
改善醫(yī)療管理，促進(jìn)人群健康
?新增糖尿病對個(gè)人和社會(huì)造成經(jīng)濟(jì)損失的相關(guān)信息。
? 新增遠(yuǎn)程醫(yī)療用于與糖尿病患者健康有關(guān)的服務(wù)和臨床信息的討論。
糖尿病的分類和診斷
? 基于新數(shù)據(jù)，將糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)改為需包含同一樣本的兩種異常檢測結(jié)果（即來自同一樣本的空腹血糖和HbA1c水平）。
? 改編該章節(jié)以完善流程和減少冗余。確定了可能影響HbA1c檢測準(zhǔn)確性的其他條件，包括產(chǎn)后期。
預(yù)防或延遲2型糖尿病
? 移動(dòng)了這一章節(jié)（以前是第5章節(jié)），以便更好地反映2型糖尿病的進(jìn)展。
? 更新營養(yǎng)部分，以強(qiáng)調(diào)減重對于超重或肥胖的2型糖尿病高危人群的重要性。
? 新增煙草使用和戒煙部分，因吸煙可能增加患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。
綜合醫(yī)療評估與合并癥評估
? 在關(guān)于糖尿病和語言的新共識報(bào)告基礎(chǔ)上，新增內(nèi)容以指導(dǎo)衛(wèi)生保健專業(yè)人員以信息豐富、賦權(quán)和教育的方式與糖尿病患者和專業(yè)受眾溝通糖尿病。
? 新增ADA與歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)（EASD）共識中關(guān)于糖尿病管理決策環(huán)的圖表，強(qiáng)調(diào)需持續(xù)評估和共享決策，以實(shí)現(xiàn)健康照護(hù)目標(biāo)，避免臨床惰性。
? 新增一項(xiàng)推薦，明確指出糖尿病管理團(tuán)隊(duì)的重要性，并列出組成團(tuán)隊(duì)的專業(yè)人員。
? 更新綜合醫(yī)療評估組成部分的表格，并使用評價(jià)和規(guī)劃創(chuàng)建一個(gè)新表（表4.2）。
? 新增一個(gè)新表，列出增加治療相關(guān)低血糖風(fēng)險(xiǎn)的因素（表4.3）。
? 新增一項(xiàng)推薦，將10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風(fēng)險(xiǎn)作為總體風(fēng)險(xiǎn)評估的一部分。
? 更新脂肪肝疾病部分，并新增何時(shí)檢測肝病的相關(guān)推薦。
生活方式管理
? 有證據(jù)表明，對于所有糖尿病患者來說，并沒有從碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪攝入熱量的理想比例。因此，在對當(dāng)前飲食模式、偏好和代謝目標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化評估的基礎(chǔ)上，增加更多關(guān)于宏量營養(yǎng)素分配重要性的討論。飲食模式、宏量營養(yǎng)素分布和膳食計(jì)劃部分增加了更多考量因素，以更好地識別飲食計(jì)劃候選者，尤其對于低碳水化合物飲食模式以及妊娠或哺乳期患者、飲食失調(diào)或處于該風(fēng)險(xiǎn)的患者、腎臟疾病患者、正在使用SGLT2抑制劑的患者。糖尿病患者的飲食模式并不是通用的，飲食計(jì)劃應(yīng)因人而異。
? 更新一項(xiàng)推薦以鼓勵(lì)糖尿病患者減少含糖飲料和非營養(yǎng)甜味飲料的攝入量，并使用其他替代品，強(qiáng)調(diào)水的攝入。
? 更新鈉攝入量相關(guān)推薦，以消除糖尿病和高血壓患者可能受到的更多限制。
? 在體力活動(dòng)部分增加了討論，包括各種休閑體力活動(dòng)以及靈活性和平衡運(yùn)動(dòng)的益處。
? 新增關(guān)于電子煙的討論，更多涉及公眾看法以及電子煙在幫助戒煙方面的作用并不比“常規(guī)管理”更有效。
血糖控制目標(biāo)
? 該章節(jié)開篇即討論HbA1c檢測，以強(qiáng)調(diào)HbA1c檢測在血糖管理中的中心地位。
? 自我血糖監(jiān)測和持續(xù)葡萄糖監(jiān)測部分的內(nèi)容和推薦被移至新的糖尿病技術(shù)章節(jié)。
? 新增重新評估血糖控制目標(biāo)相關(guān)推薦，以強(qiáng)調(diào)血糖控制目標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)和獲益會(huì)隨糖尿病進(jìn)展和患者年齡增長而變化。
? 本章節(jié)根據(jù)2018年4月更新的共識對低血糖定義進(jìn)行了更新。
糖尿病技術(shù)
? 這一新章節(jié)包括新的推薦、以前在第6章節(jié)“血糖控制目標(biāo)”的自我血糖監(jiān)測、關(guān)于胰島素輸注裝置（注射器、筆、胰島素泵）的討論、血糖檢測儀、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（實(shí)時(shí)和間歇性掃描即“瞬感”）和自動(dòng)胰島素輸注裝置。
? 更新不使用胰島素患者使用自我血糖監(jiān)測相關(guān)推薦，認(rèn)識到常規(guī)血糖監(jiān)測在這一人群中的額外臨床獲益有限。
管理肥胖以治療2型糖尿病
? 更新一項(xiàng)推薦，認(rèn)可記錄體重、體力活動(dòng)等對實(shí)現(xiàn)和維持健康體重的益處。
? 在減重相關(guān)醫(yī)療器械方面新增一個(gè)簡短章節(jié)，由于糖尿病患者相關(guān)數(shù)據(jù)有限，目前不推薦使用。
? 更新代謝手術(shù)推薦，與最新指南保持一致，引用其中關(guān)于特定患者是否適合代謝手術(shù)治療需考慮糖尿病合并癥的重要性。
血糖治療的藥物方法
? 2型糖尿病藥物治療章節(jié)變化明顯，與2018年10月公布的ADA/EASD共識相關(guān)推薦一致，總結(jié)見圖9.1和9.2。這包括考慮關(guān)鍵的患者因素：a) 重要合并癥，如ASCVD、慢性腎病和心衰；b) 低血糖風(fēng)險(xiǎn)；c) 對體重的影響；d) 不良反應(yīng)；e) 費(fèi)用；f) 患者偏好。
? 為了與ADA/EASD共識保持一致，更新注射藥物治療方法（圖9.2）。一項(xiàng)推薦是，對于大多數(shù)需要更有效注射藥物治療的患者來說，應(yīng)在胰島素之前首選GLP-1受體激動(dòng)劑。
? 新增胰島素注射技術(shù)章節(jié)，強(qiáng)調(diào)適當(dāng)胰島素劑量相關(guān)技術(shù)以及避免并發(fā)癥（脂肪營養(yǎng)不良等）的重要性。
? 縮減1型糖尿病的非胰島素藥物治療章節(jié)，因?yàn)檫@些通常不被推薦。
心血管疾病和風(fēng)險(xiǎn)管理
? 該章節(jié)首次獲得美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）認(rèn)可。另外，新增內(nèi)容為在確定最佳糖尿病管理策略時(shí)，心衰被認(rèn)為是糖尿病患者的一種重要的心血管疾病類型。
? 更新血壓相關(guān)推薦，強(qiáng)調(diào)根據(jù)心血管風(fēng)險(xiǎn)制定個(gè)體化目標(biāo)的重要性。
? 對ASCVD風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算公式的適當(dāng)使用進(jìn)行討論并更新推薦，在確定最佳治療方法時(shí)，將10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評估作為總體風(fēng)險(xiǎn)評估的一部分。
? 根據(jù)最新數(shù)據(jù)，更新阿司匹林用于一級預(yù)防的推薦和相關(guān)內(nèi)容。
? 為了與ADA/EASD共識保持一致，新增兩項(xiàng)推薦，即無論是否合并心衰，應(yīng)用已證實(shí)對ASCVD患者心血管有益的藥物。
微血管并發(fā)癥和糖尿病足管理
? 為了與ADA/EASD共識保持一致，新增一項(xiàng)推薦，即2型糖尿病合并慢性腎病患者考慮已證實(shí)對腎臟結(jié)局有益的藥物。
? 更新視網(wǎng)膜篩查中使用遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)推薦，認(rèn)可這種方法的實(shí)用性，提出適當(dāng)轉(zhuǎn)診以進(jìn)行全面眼科檢查。
? 基于加巴噴丁的療效和潛在節(jié)約成本相關(guān)數(shù)據(jù)，將其加入糖尿病患者神經(jīng)性疼痛治療藥物中。
? 胃輕癱部分包括一些額外治療方式的討論。
? 糖尿病患者每次就診都需接受足部檢查的推薦改為只針對潰瘍高危人群，仍推薦每例患者每年進(jìn)行檢查。
老年人
? 新增生活方式管理部分和推薦，以滿足老年人獨(dú)特的營養(yǎng)和體力活動(dòng)需求和考量。
? 在藥物治療討論中，為了簡化胰島素治療以匹配個(gè)體自我管理能力，引入胰島素去強(qiáng)化療法，并新增一個(gè)簡化路徑圖（圖12.1）。此外，新增一個(gè)表格（表12.2）以幫助指導(dǎo)醫(yī)生為老年糖尿病患者考慮簡化或減少藥物治療。
兒童和青少年
? 本章節(jié)開篇增加介紹性語言，以提醒讀者兒童期發(fā)病的糖尿病在流行病學(xué)、病理生理學(xué)、發(fā)育考量和對治療反應(yīng)方面與成人糖尿病不同。兒童和青少年1型與2型糖尿病管理相關(guān)推薦也有差異。
? 新增一項(xiàng)推薦，強(qiáng)調(diào)從10~12歲開始對1型糖尿病青少年進(jìn)行飲食失調(diào)篩查的必要性。
? 根據(jù)新的證據(jù)，新增一項(xiàng)推薦，反對青少年使用電子煙。
? 大量增加對兒童和青少年2型糖尿病的討論，并在許多方面做出了新的推薦，包括篩查和診斷、生活方式管理、藥物管理以及向成人過渡的管理。新增針對兒童和青少年2型糖尿病的血糖指標(biāo)、代謝手術(shù)、腎臟病變、神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、非酒精性脂肪性肝病、阻塞性睡眠呼吸暫停、多囊卵巢綜合征、心血管疾病、血脂異常、心功能檢測和心理社會(huì)因素的內(nèi)容和/或推薦。增加圖13.1，旨在為超重青少年糖尿病管理提供指導(dǎo)。
妊娠期糖尿病管理
? 推薦糖尿病女性在多學(xué)科診所接受治療，以改善糖尿病和妊娠結(jié)局。
? 更強(qiáng)調(diào)將胰島素作為妊娠糖尿病女性高血糖治療的首選藥物，因其不會(huì)穿過胎盤達(dá)到可測濃度。不應(yīng)使用二甲雙胍和格列本脲，因?yàn)槎呔纱┻^胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)。
院內(nèi)糖尿病管理
? 新增一項(xiàng)推薦，呼吁醫(yī)生在管理糖尿病住院患者時(shí)，在可能的情況下考慮咨詢專業(yè)的糖尿病或血糖管理團(tuán)隊(duì)，因其有能力改善患者再住院率和護(hù)理成本。
糖尿病宣傳
? 該章節(jié)增加“胰島素獲得和負(fù)擔(dān)能力工作組：結(jié)論和推薦”ADA聲明。該聲明于2018年發(fā)表，匯編了公共信息，并與胰島素供應(yīng)鏈的利益相關(guān)者召開了一系列會(huì)議，了解每個(gè)實(shí)體如何影響消費(fèi)者的胰島素成本，這是ADA和糖尿病患者的一個(gè)重要議題。
參考文獻(xiàn)：
Diabetes Care. 2019; 42 (Suppl. 1): S1-S193.
