提起痛風的治療，除了效果之外，大家最關心的就是藥物的副作用了，尤其是藥物的腎毒性。確實，大多數痛風患者本身就有腎臟的尿酸排泄障礙，再加上高尿酸血癥對腎臟可能存在的慢性損傷，讓他們對腎功能狀況格外關注。而痛風的治療藥物，不論是急性期的消炎止痛藥，還是緩解期的降尿酸藥，似乎都有損傷腎臟的嫌疑。接下來，我們就著重來談談治療痛風藥物的腎毒性。
作為人體重要的排泄器官，腎臟不僅要負責機體代謝產物的排泄，還要承擔藥物的排泄工作。而且，腎臟的血管數量極多，當藥物隨血液快速流經腎臟時，就會使腎小球、腎小管等腎組織暴露于藥物中，從而創造了損傷腎臟的機會。從理論上說，藥物對腎臟的傷害大概可以分為5種，分別是直接毒性作用、免疫反應、梗阻性腎損害、腎外損害，以及因血流動力學改變造成的損傷。其中，直接毒性作用和免疫反應最為常見。
1、痛風的抗炎止痛藥
目前，痛風急性期使用最多的抗炎止痛藥是非甾體抗炎藥，比如雙氯芬酸鈉、布洛芬、依托考昔等等。非甾體抗炎藥是典型的腎臟直接毒性藥物，它們可以引起腎臟組織最直接的損傷（非甾體抗炎藥通過抑制環氧化酶活性發揮止痛作用，而環氧化酶有保護腎臟的功效），甚至壞死，這種損傷多與藥物毒性的強弱和用藥劑量的大小成正比。很多時候，對于急性痛風頻繁發作的患者，很難確定他們的腎損傷到底是止痛藥造成的，還是高尿酸血癥引發的。
秋水仙堿主要經過膽道排泄，只有約20%從腎排泄，因此腎功能不全的痛風患者仍然可以使用，但藥物不良反應的發生機率會增加（腎臟的排泄變慢，秋水仙堿在血中的濃度因此升高），因此需要根據腎功能情況來調整劑量。另外，秋水仙堿會抑制血細胞活性，出現血小板減少、貧血等，造成腎臟的血流動力學的改變，從而引起腎臟的慢性損傷，特別是長期服用秋水仙堿的患者。
2、痛風的降尿酸藥物
雖然別嘌醇是最早應用于臨床的痛風降尿酸藥物，但時至今日，仍然有不少痛風指南將其列為降尿酸治療的一線藥物。因為別嘌醇不是特異性的黃嘌呤氧化酶抑制藥（即不是精準抑制），還可能參與細胞中嘌呤其他代謝的調節，這一機制可能是別嘌醇不良反應的基礎。另外，別嘌醇主要經腎臟代謝排出體外。
別嘌醇最致命的不良反應是超敏反應（即藥物腎毒性中的免疫反應），它的發生和別嘌醇的用藥劑量密切相關，因此建議用藥時小劑量起始。如果痛風患者已經存在慢性腎功能不全，或者腎臟已經明確有尿酸排泄方面的障礙，此時服用別嘌醇，容易增加別嘌醇的血中濃度，導致超敏反應的發生機率增加。所以，已經存腎功能不全的痛風患者，不推薦首選別嘌醇降尿酸。
在降尿酸藥物的腎毒性方面，苯溴馬隆應該是被誤會最深的一種。因為是直接作用于腎臟，很多痛風患者就認為苯溴馬隆對腎臟的影響也最大。其實，苯溴馬隆基本不通過腎臟排泄（主要通過膽汁和糞便清除），也不會象別嘌醇一樣影響細胞代謝，每日服用劑量也比較小，歐洲的痛風指南甚至認為，只要肌酐小于350微摩爾每升，使用苯溴馬隆就是安全的，不會增加腎臟負擔。
需要注意提，苯溴馬隆的使用可能會造成梗阻性的腎損害。因為抑制了尿酸在腎臟的重吸收，促進了尿酸的腎排泄，服用苯溴馬隆后，腎小管中的尿酸濃度將增加60%以上，容易形成結晶和結石，堵塞泌尿系。所以，對于已經有腎結石的痛風患者，不推薦使用苯溴馬隆降尿酸。同時，在服用苯溴馬隆的同時，必須大量飲水并堿化尿液。
非布司他能夠對黃嘌呤氧化酶進行精準抑制，不干擾細胞代謝過程中的其他酶，不良反應比別嘌醇更小。另外，非布司他每天一次用藥即可，且屬于雙通道的排泄藥物，只有49%需經腎臟排泄，因此輕中度腎功能不全的患者使用時不需要調整劑量。雖然用藥劑量小，但仍然有49%的非布司他需經腎臟排泄，對于重度腎功能不全的痛風患者，由于缺乏相關的安全資料，用藥時仍需謹慎。
小結一下：是藥三分毒，要完全避免藥物的腎毒性是不可能的，只能從正確用藥、早期發現癥狀等方面努力，最大限度地去降低這種風險。痛風的抗炎止痛藥和降尿酸藥物相比，前者對腎臟的造成的損傷明顯更為直接，因此，痛風患者應積極進行規范的降尿酸治療，避免痛風的急性發作，以此減少抗炎止痛藥的服用次數和劑量。
