講者簡介：
馬家駒，馮世綸名醫傳承工作室成員，首都醫科大學附屬北京中醫醫院呼吸科醫師，北京中醫藥大學醫學博士。北京中醫藥學會師承工作委員會委員；北京中醫藥學會仲景學說專業委員會委員；北京中醫藥薪火傳承3+3工程胡希恕名家研究室成員；
馬博士師承于經方名家馮世綸教授等，致力于中醫臨床的研究及應用。截止目前已發表多篇學術論文，參編著作多部。
痰飲水濕的治療原則
痰飲水濕臨床常見，我們先通過一個醫案來看一下。
崔某，女，59歲，2018.1.11就診，主訴為感冒后咳嗽20天，目前夜間咳嗽明顯，影響睡眠，痰白量多，有鼻塞，咽痛，大便干，脈沉弱，舌胖苔厚。
六經辨證思路是，考慮是為太陰病痰飲水濕，同時因為鼻塞，表證未解，咽痛存在上熱，給予半夏厚樸湯、麻杏苡甘湯原方，加入山香圓葉清熱、枇杷葉增強止咳、貝母增強化痰。服藥1周后復診，咳嗽明顯減輕，痰少色白，鼻塞已，咽痛明顯減輕，脈仍沉弱，舌淡苔已薄。表證已解，所以去麻黃，加陳皮、桔梗、神曲宣暢氣機等調理而愈。
本案就是一個典型的痰飲水濕證，今天我們來分析一下痰飲水濕的治療原則。
痰飲需要溫化，痰飲水濕本身都是津液代謝失常所致，所以治療的時候，我們要著眼于調整津液代謝的問題，從臟腑角度來說，就是在調整肺脾腎與三焦的臟腑功能。從經方角度來說，就是糾正太陰的虛寒狀態，因為很多時候，我們中醫并不是直接治病，而是調整人體的功能，內在陰陽氣血調和了，邪氣自然容易祛除，這就是扶正祛邪以治愈疾病、恢復健康的狀態。
西醫是治病，中醫是治人，比如在肺部感染的情況下，西醫是根據病原、病位來抗感染治療，中醫呢不太關注具體菌群，但如果人體存在陽虛的時候，加上溫陽法也是在抗感染。比如在支氣管擴張合并感染的時候，經常能夠遇到發熱、咯吐大量黃痰的情況，但平素惡寒、便溏、四逆、舌淡齒痕、脈弱，屬于太陰病的基礎上有痰熱，屬于上熱下寒，必須在清熱化痰的同時加入溫陽補虛的法，因此葦莖湯合四逆湯臨床比較常用。
今天我們來講講痰飲水濕的治療原則。最重要的莫過于“病痰飲者當以溫藥和之”，一方面強調溫陽化飲，一方面強調使之調和，讓內在陰陽氣血、臟腑功能調和。痰飲水濕為陰邪，用溫藥來給人體提供能量，溫藥才能化飲，才能夠把痰飲水濕祛除出體外。大家可以想想，我們耳熟能詳的化痰濕利水飲的藥物，比如陳皮、半夏、茯苓、生姜等等等，基本上都是溫性或者甘平的。
有人說仲景不講病機，這是不對的。是因為仲景在講條文、方證的時候，其實已經蘊涵了病機，只不過沒有明確地給我們指出來而已，需要我們用心地去思索。只有明白了病機，我們才能把握病勢，才能夠做到掌握全局、胸有成竹，才能夠知己知彼，百戰不殆。《傷寒論》中涉及到痰飲水濕的第一大原則，就是病痰飲者當以溫藥和之。
濕邪在表當微微發汗
第二個治療原則是：諸有水者，腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發汗乃愈。其實是辨痰飲水濕在表還是在里。如果在體表的話，邪自外來，客于皮表，自然要讓邪氣從表而去，代表方就是麻黃加術湯、越婢加術湯。水濕在表，關鍵在于解表，如果不解表，只是依靠蒼術、白術，是不能祛除在表的痰飲水濕。
麻黃有利小便的效果，就是因為麻黃能解表，表邪解除了，氣機通暢了，在表的痰飲水濕才能容易祛除，這就是開鬼門潔凈府去宛陳莝的道理。麻黃加術湯條文中指出：濕家身煩疼，可與麻黃加術湯發其汗為宜。方后注曰：覆取微似汗。都是在講濕邪在表，要微微發汗，才能去除體表濕邪，就是腰以上腫，當發汗乃愈的道理。
濕分外濕、內濕，濕邪在表，治療要從表而去，就是發汗法。但注意發汗要小發汗，不能大發汗。之前在講表證的時候談到過，解表要汗出，要“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除”。
在《金匱要略》里面，仲景曰：風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止，醫云此可發汗。汗之病不愈者，何也？蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。
解讀一下本條：風濕在表，導致身體疼痛，就是因為濕邪阻滯氣機、郁遏陽氣，不通則痛。風濕在表的治療原則是發汗。但有的醫生給予發汗但沒有效果，是因為發了大汗。大汗出是不能祛除濕氣的，必須要微微汗出，才能夠風濕俱去。《金匱要略》痰飲篇，根據部位分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲，其中“飲水流行，歸于四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲”，那治療原則是什么呢？既然提出來了病機是“當汗出而不汗出”，那么治療原則必然是因勢利導，發汗法，所以仲景說“病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之，小青湯亦主之”，這就是汗法在祛濕當中的應用，體現了“邪在皮者，汗而發之”的治療原則。
痰飲水濕在里當利小便
中醫的治療原則是因勢利導、給邪以出路，痰飲水濕在里，自然要通過大小便而驅逐出體外，那如果痰飲在胸膈以上，我們可以考慮采用瓜蒂散這樣的吐法，那如果在胸膈以下的，我們就要采用通過大便小便而驅逐出濕邪，所以仲景曾經提出：腰以下腫，當利小便。
利小便是痰飲水濕論治的重要治法，所以經常有這樣的一句話，說治濕不利小便非其治也。我們在講茵陳蒿湯方證的時候已經談過利小便治療濕熱的重要性了。如果濕邪在腸，我們可以采用從腸來論治。最典型的莫過于濕熱膠結于腸的時候，采用清法頻下的枳實導滯湯，就是從腸論治，從大便論治的法。
痰飲水濕的診斷標準
經常有人會問我，痰飲水濕臨床上很常見，那我們怎么樣才能確定這是一個痰飲水濕呢？我們說中醫是象思維，是一個“黑箱理論”，體內有痰飲水濕的話，必然會通過一些外在征象表現出來，我們就可以根據這些四診征象來反證。
我們想，痰飲水濕的特點就是濕為陰邪、易傷陽氣、易阻氣機、易犯脾胃，所以在脈上，體現的是氣機被濕邪困阻、陽氣受傷，所以脈搏不會有力，典型脈象是濡脈，大家體會一下，濡脈體現的是軟的特點。在舌象上典型表現為舌胖大齒痕，我們在講太陰病舌診的時候提到過，舌胖大有齒痕，體現的是痰飲水濕。在講太陰病辨證要點的時候提過，口不渴是太陰病的關鍵癥狀之一。同樣，口不渴或者口渴喜熱飲也是痰飲水濕的一個關鍵癥狀，為什么呢？
一方面是太陰病容易產生痰飲水濕，另外一方面濕為陰邪，易傷陽氣，所以痰飲水濕的時候往往陽氣不足，陽不化津，所以舌體但胖而有齒痕，苔潤或膩，不渴，不欲飲水，或者渴喜熱飲，都是痰飲水濕的癥狀表現。所以在薛生白《濕熱病篇》第一條提到的“濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引飲”，提到了“口渴不引飲”；在《溫病條辨》”三仁湯”條文當中，提到的“舌白不渴”。一個“口渴不引飲”，一個“不渴”，都體現了濕邪的臨床治病特點。當然如果痰飲水濕化熱了，另當別論。
濕邪容易困阻氣機，所以我們知道濕邪侵犯體表的話，典型癥狀莫過于身體酸困、沉重酸懶、頭重如裹等等。就像我們在三伏天濕氣重的時候，整個人昏沉沉，頭腦不清醒一樣，都是體現的濕阻氣機，清陽被濕邪困阻的表現，濕邪易犯脾胃，易阻脾胃氣機，所以多有飲食消化系統的異常，也體現了濕邪和太陰（脾胃）的密切相關性。太陰病的時候容易產生痰飲水濕，反之痰飲水濕也會加重太陰病的癥狀表現。所以在三伏天濕氣重的時候，整個人脾胃消化功能是失調的，胸悶脘痞，嘔惡納呆，大便粘滯不爽，包括小便渾濁不暢等等，體現了濕邪困阻脾胃氣機的特點。
痰飲水濕停聚于里，勢必要阻礙氣血的運行，出現氣血流通的異常，同時痰飲水濕和氣相互夾雜，水氣上沖，如《傷寒論》中有氣從少腹上沖心者、氣上沖胸的類似描述，水氣上沖，可以導致“起則頭眩，振振欲擗地”，甚至頭暈目眩、耳鳴這樣的孔竅癥狀。水飲凌心則悸、射肺則咳、甚至則喘這樣的表現，當然阻滯氣機，還會有胸痹、胸中氣塞、短氣這樣的癥狀表現。
水氣上逆于咽部，可以導致咽部異物感、咽癢等。因為半夏厚樸湯本身是行氣化痰的，而且后世也認為半夏厚樸湯證為痰氣互結證。水飲逆于胃則嘔吐，水入則吐的五苓散證。痰飲水濕下迫，下迫于大腸就下利，下迫于小腸就小便不利。如果泛溢于肌膚呢？就四肢顫抖、肌膚水腫等等，如溢飲。
小結一下，痰飲水濕都是津液代謝失常所致，第一個治療原則就是仲景在《金匱要略·痰飲病篇》提出的“痰飲者當以溫藥和之”；溫病學派如薛生白、吳鞠通等認為的“濕為陰邪”。都表明痰飲水濕多因寒而生，其本質屬于太陰病范疇。痰飲水濕多因寒而生，故為“溫化”，治療原則是“溫藥和之”。治療的時候需要重視部位，如在體表則用汗法，微微發汗，在里的時候要從二便祛除，利小便是重要治法。我們從濕邪致病的幾個特點，完全能夠推導出痰飲水濕的常見臨床癥狀表現，來方便我們進行診斷。不需要大家去死記硬背。
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