淺探陽明病用生石膏之臨床思路
馬家駒
主持人陶有強:我們有請馬家駒博士為我們帶來他的報告,報告的題目是《淺探陽明病用生石青之臨床思路》。
馬家駒,北京中醫藥大學中醫臨床基礎專業在讀博士研究生,臨床碩士
學位,北京中醫藥學會仲景學說專業委員會常務委員。師承于經方名家馮世
倫教授,目前為北京“中醫藥薪火傳承3+3工程”胡希恕名家研究室成員,
致力于中醫臨床的研究及應用。已發表經方學術論文三十余篇,參編著作多
部。大家經常登錄復興中醫同,應該比較熟悉一個版主的名字叫“林泉”,
林泉版主就是馬家駒。下面我們以熱烈的掌聲有請馬家駒博士為大家做報告。
馬家駒博士:感謝主持人的溢美之詞!現在我偏重于溫病學研究,所以非常感謝大會給我一個這么好的交流平臺和大家分享我的一點心得,就是《淺探陽明病用生石膏之臨床思路》,請大家多多指正。
對于生石膏這味藥大家都應該非常熟悉,在臨床上使用得非常多,是六經辨證中陽明病的主藥之一。對于此藥,清代的名醫陸懋修說:“藥之能起死回生者,唯有大黃、石膏、附子、人參。”他把生石膏的地位看得非常重。陳土鐸在《本草秘錄》里說:“石膏,救死之藥也。用石膏,能變死為生。”都
非常突出地強調了石膏在臨床上的重要性。它不僅僅是一味簡單的清熱藥物用到恰到好處,頗能起死回生。
對于石膏,我們最熟悉的來源是《傷寒論》對它的認識。談到《傷寒論),我們有必要看看同時代的《神農本草經》對石膏性味、歸經的描述。
《神農本草經》描述石膏是“味辛微寒”,這和后世的認識不同,后世認為石
膏是“辛甘大寒”。同時,《神農本草經》非常明確地指出生石膏的適應證是口干苦焦、腹中堅痛”等。《名醫別錄》也是同樣的認識,其實這是對生石
膏的誤讀,白虎加人參湯的治渴之功非石膏之功力。我們通常認為白虎湯證
的大熱、大渴、大汗、脈大是生石膏的適應證,但是在臨床上發現治大渴并
不是生石膏的功用。比如從《傷寒論》的條文中發現,第26條云:“服桂枝
湯,大汗出后,大煩渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之。”請注意“大煩渴不解”的說法,這是白虎加人參湯的條文,而不是白虎湯方證;第168條白虎加人參湯條文里同樣有大渴的描述,同時為了增強大渴的描述,后面還專門用了一個詞來形容,叫“欲飲水數升者”,非常形象地突出了大渴;第169條白虎加人參湯里同樣有“口燥渴”,大家可以體會一下“渴”的程度;第170條、第222條白虎加人參湯里有“渴欲飲水”,這些從多方面形容了白虎加人參湯的一個癥狀就是“渴”,渴欲飲水。另外,《金匱要略》里的第26條也有一個“身熱而渴”。可見,每條白虎加人參湯條文里都有一個渴”字。反過來,如果我們查找一下《傷寒論》當中的白虎湯條文會發現,沒有一條條文涉及對“渴”的癥狀的描述,比如第176條的白虎湯、第219條的白虎湯和第350條的白虎湯,條文里并沒有對“渴”的描述。可見,如
果我們以事實為依據,從條文出發來尋找的話,會發現“渴”是白虎加人參
湯證的一個癥狀表現,并不是白虎湯證的表現。所以從條文中知道,治療口
渴喜飲這個癥狀的主藥是人參而非石膏。我們通常認為白虎湯證的四大癥狀是大熱、大渴、大汗、脈大,這是不準確的。
那么胡希恕先生是怎么認識石膏的呢?胡希恕先生同樣也持這種觀點
也認為大渴并不是生石膏的適應證。他認為一方面是《神農本草經》對生石膏的描述沒有涉及“渴”;另一方面就是《傷寒論》條文里面并沒有這方面
的論述,所以說生石膏治“渴”不是十分恰當,也不符合《傷寒論》的本
意。我們發現治“渴”之功是人參而不是生石膏,是因為胃為水谷之海,營
衛之源,人參這味藥甘溫補中益氣,為津虧之要藥,就是我們通常說的健胃生津。至于石膏,它的功能只在于除熱,而非治口渴欲飲。
我舉兩個醫案來證明一下這種觀點,看是否和臨床符合。比如說劉渡舟
教授的一個醫案:一個糖尿病患者,其人渴而欲飲,小便黃赤而利,同時脈
來軟大,舌紅無苔。脈大說明是里熱癥狀,但同時脈來軟大,也說明實象之
中有一些虛象,說明雖然是一個里實熱證,但是他有一定的虛象。虛結合
口渴、舌紅無苔,應該屬于精氣虛,所以雖說是里實熱證,但熱已傷津。辨六
經應該屬于陽明病,雖然是里實熱,但是精氣有損傷,所以是白虎加人參湯
證,而非白虎湯證。劉渡舟教授就開生石膏、知母、甘草、粳米、人參,這
是白虎加人參湯,再加天花粉10g增強清熱滋陰之功。方證對應,效果非常
好。劉渡舟教授為什么會認為這是白虎加人參湯證呢?他提到了:對于此方,
若只用白虎湯清熱止渴,不足以治其本,還必須加用人參益氣生津,方能達
到治療的目的。這也從側面突出了劉渡舟教授也認為石膏并非用于治渴。我們再看一看胡希恕胡老的醫案:這個患者前一天早起即感到兩腿酸痛,頭暈
身重,口渴,無汗。如果從這個癥狀描述來說,她應該是存在非常明顯的表
證,但是大家請注意這里還有一個口渴的癥狀,說明她不是單純的太陽表證
應該是太陽陽明合病。自服復方阿司匹林(APC)一片,如果按照中醫藥來
劃分的話,這種藥應該屬于發汗劑類。一個太陽陽明合病的患者,如果單純
給予這種藥,服完藥后發大汗是不對的,因為沒有考慮到陽明里熱這種情況。
吃完藥之后就大汗不止,汗出不止就容易傷津液,所以就變成發熱不惡寒,
口中如含炭火,苔白脈滑數,是明顯的陽明病;同時有明顯的汗出損傷津液,
應該是一個白虎加人參湯方證。所以胡老就開了石膏、知母、甘草、粳米
人參,這是白虎加人參湯的原方。服完1劑之后汗止、渴減、熱退,是一個
非常有效的方子。
大家可能平時看過很多醫案,有這樣的體會:比如說很多醫案里描述有
口渴欲飲”這個癥狀,但是只是單純給予了白虎湯,也沒有加用人參,同
樣也有很好的療效。那就是說臨床上遇到“口渴欲飲”這個癥狀,我們要不
要加人參?對于這個問題,我思考之后,從以下幾個方面給大家簡單談談自
已的看法。
我們一般認為白虎湯證是實熱證,從《傷寒論》的條文里面,沒有看到
白虎湯治療口渴的描述,它只是單純用于清里熱,白虎湯證的津液損傷不明
顯。白虎加人參湯證是在白虎湯證的基礎之上見到了大渴,不是一般的渴
而是“渴欲飲水數升者”,是津液比較明顯的損傷。此時需要加入人參來健
胃生津。一方面清熱,一方面生津,照顧到精氣不足這一面。如果津液損傷
比較明顯時,不加人參,只是單純給予白虎湯,那么單純清熱,胃虛不能生
津,療效不是特別好。如果熱邪消耗津液不是特別明顯,可以不加人參,用
白虎湯把熱邪清了之后,胃在一定程度上也能夠恢復健胃生津的功能。所以
有些醫案里面沒有加入人參,也能獲得一定療效,因為這個人的津液損傷程
度不是十分嚴重。
需要強調的一點是:張仲景用人參來健胃生津的思路和后世用沙參、麥
冬、天花粉來養胃滋陰的理念是不同的。張仲景強調的是用甘溫之品來健胃生津,所以只要在白虎湯證的基礎上見到了口渴,或者再嚴重點就是口渴欲
飲,就可以加入人參。當然現在人參的價格偏貴一點,更多的情況是用黨參
或者西洋參來替代人參,并不需要在見到大渴、脈芤的情況下才應用人參,
如果等見到大渴或者脈芤的情況才用人參,那就是臨床上比較危重的情況了,為時已晚了。
在這里我們看一下白虎加人參湯的禁忌:比如第170條“其表不解,不可與白虎湯;無表證者,白虎加人參湯主之”,可以看出來張仲景也十分強調
有表先解表,無表證才能用白虎湯或者白虎加人參湯,反復強調了要辨病位,
表和里的病位不能混淆,沒有里證還是表證的時候,還是先不要用清里熱的
藥物。在《溫病條辨》里面,吳鞠通也提到了我們非常熟悉的白虎湯四禁:
“若其人脈浮弦而細者,不可與也;脈沉者,不可與也;不渴者,不可與也汗不出者,不可與也。”吳鞠通為什么給我們強調這四個癥狀不能用白虎湯?
因為脈浮弦而細不是實熱證;脈沉也是熱不實;不渴是里熱不盛;汗不出是
里熱不實。這四條可以突出地反映出,吳鞠通認為如果里熱不實的情況下
不要用白虎湯。我們一定要非常清楚,白虎湯證或者白虎加人參湯證是里實
熱證,里不實、熱不盛的情況下就不要使用。
下面我想跟大家談一談陽明病的實質。因為石膏是清解陽明里熱的藥物,
如果對陽明病有一個深刻的認識,那么肯定有助于對生石膏的臨床用藥有更
深入地了解。我們都知道陽明病從病位上劃分,屬于病位在里;病性無非陰
陽、寒熱、虛實,它屬于病位在里的陽證、實證、熱證,這是陽明病的實質
陽明病的提綱是“胃家實是也”。我從一些條文里面歸納了一下:第180條
“胃家實”、第181條“不更衣,內實,大便難”、第182條“身熱,汗自出,不惡寒,反惡熱也”、第183條“自汗出而惡熱者”、第185條“汗出澉澉然者”、第186條“脈大”、第187條“大便硬”、第188條“澉然微汗”。這些條文中反復出現了幾個癥狀,把這些癥狀羅列歸納起來,可以發現陽明病的實質不外乎以下幾種情況:第一,提綱就是“胃家實”,胃家實是非常籠統的總體上的概括,具體癥狀有胃中燥煩實、大便難,請注意張仲景特別強調了“大便難”是陽明病的癥狀,另外這里的身熱汗出、惡熱不惡寒也可以在診斷上和太陽病做鑒別,脈是脈大;第二,從其他的一些條文里,也能反推出一些陽明病的癥狀,比如第97條應該是我們非常熟悉的小柴胡湯證,對這條條文我們可以用反推法,比如說最后一句:“服柴胡湯已,渴者,屬陽明以法治之。”從這條條文里面我們發現,張仲景認為“渴者”屬陽明,“渴”
是判斷陽明病的癥狀。第244條“病人不惡寒而渴者”,不惡寒說明它不是表
證,“此轉屬陽明也”,說明張仲景認為只要見到了“渴”,它就有轉陽明病的趨勢。第61條云:“不嘔、不渴、無表證,干姜附子湯主之。”我們學習這
條的時候,都說張仲景用了排除法,排除了表證、熱證,得出它是一個里虛
寒的干姜附子湯證,“不嘔”排除了少陽病、“無表證”排除了太陽病,“不
渴”排除了里熱證,同時也可以證明“渴”是陽明病的一個主要癥狀表現。
第277條云:“自利不渴者,屬太陰。”我們知道自利是屬于胃腸道系統的癥
狀,病位應該屬于里,病位在里無非就兩種病—陽明病和太陰病。我們知
道葛根芩連湯證是陽明里熱的下利,四逆湯證是太陰虛寒的下利,那么在自
利的時候有沒有“渴”,就能鑒別是太陰病還是陽明病。
從以上條文我們可以發現,“渴”是判斷陽明病的重要癥狀,如果有“渴”的癥狀可以說它是陽明病,如果沒有“渴”的癥狀基本上可以排除它是陽明里熱證。結合前面,再把陽明病的癥狀為大家歸納一下,以下有幾個
下面談一談生石膏臨床應用的體會。生石膏應用非常廣泛,即使對于
些水飲郁熱(就是所謂的寒熱夾雜),只要有熱,也可以選擇用生石膏。我們還是從條文出發,比如《金匱要略》的小青龍加石膏湯說:“肺脹,咳而
上氣,煩躁而喘。脈浮者,心下有水,小青龍加石膏湯主之。”小青龍湯證我
們都非常熟悉,是一個表里合病或者叫做外邪里飲,是太陽太陰合病,即外
有表邪里有水飲。大家知道“病痰飲者,當用溫藥和之”,痰飲一般屬于里
虛寒,是脾胃功能不健運,水飲代謝失常所停留的痰飲里濕。小青龍湯在解
表同時兼可溫陽化飲,我們治療里虛寒的大法就是溫陽化飲。生石膏是個清
熱藥物,加入生石膏,是否會影響小青龍湯溫陽化飲的功效?經方強調有是
證用是方,小青龍湯證是外邪里飲,里面是陽虛有水飲內邪,我們用干姜、
細辛、半夏這些藥物來溫陽化飲,但只要見到了痰飲日久化熱,見到標熱的
癥狀,就可以加生石膏清熱。
下面進行分析,清熱為什么選擇生石膏而不是選擇其他的藥物?為什么
不使用黃芩、黃連呢?《得配本草》里面非常簡練地談到了生石膏是“味辛
而散”,《神農本草經》提到的是“味辛微寒”,辛味有發汗的趨勢,它不像
一些苦寒的藥物有閉郁氣機的弊端。因為生石膏味辛而散,所以有使邪氣外
達于肌膚、透邪—給邪以出路這種趨勢。正是因為生石膏的這種性味,決
定了其在水飲郁熱方面的應用比其他藥物更有優勢。比如胡老有一個小青龍加石膏湯的醫案,我們簡單看一看:刻下癥狀是飲水后胃脘不適,從這個癥
狀上我們就可以看出他應該是胃脘有水飲停滯,同時舌苔黃膩也佐證了應該
是一個痰郁體質的患者,但是他還口干思飲。我前面提到了口干口渴是陽明
病的癥狀,那么在這里似乎是很矛盾的,這個患者應該是有胃虛水飲內停
同時又有口干思飲,這就說明他有水飲郁熱的表現。再結合其他癥狀,胡老
辨的是太陽陽明太陰合病,應該用小青龍加石膏湯的原方。用小青龍湯解表
祛飲治其本,用生石膏清上熱治其標,做到標本合治、表里雙解。正因為概
念比較準確,所以療效非常突出,服三劑之后癥狀明顯緩解,后來加減變化,
病人痊愈。從上述醫案看出,用生石膏來清熱不僅有條文理論上的支持,在
臨床上遇到水飲化熱的情況,也是屢試不爽。《金匱要略》里還有些其他的
條文也可以佐證,比如我們熟悉的木防已湯,膈間支飲突出了它是痰飲水濕,
“其人喘滿,心下痞堅,面色黧黑,其脈沉緊,得之數十日,醫吐下之不愈,
木防己湯主之。”木防已湯我不知道大家臨床用得多不多,也是一個藥的味數
少而精的方,木防己、桂枝、人參加石膏。尤在涇點評這個方叫“痞堅之處
必有伏陽”,它這里的痞堅主要指心下痞堅,其實也突出說明了水飲之邪是有
形邪氣,有形邪氣它就容易郁遏氣機,氣機郁遏不通,日久必然會化熱,就
叫“痞堅之處必有伏陽”。“伏陽”從字面上理解是,這個陽熱深深地伏藏于
人體之內,用一般的清熱藥物不足以達到病所,我們必然要用味辛的藥物來
透散,給它以出路。比如一杯熱水,如果我們非常想喝的話,拿筷子攪一攪
使里面的熱能夠透出來,這就是用藥的選擇。所以張仲景選擇了石膏,而不
是黃芩、黃連之類的藥物。我們再看看《溫病條辨》第68條云:“暑濕痹
者,加減木防己湯主之。此治痹之祖方也。”加減木防己湯里面也用到了石
膏。小青龍加石膏湯和木防己湯的例子說明在臨床上經常會見到一些水飲郁熱的患者,只要有上熱、標熱的表現,我們都可以根據證加入生石膏,用生石膏并不妨礙溫陽藥的化飲作用。
下面談一談生石膏的另外一種作用。太陽陽明合病是臨床上常見的合病,
在這種合病中,張仲景一方面解表,一方面清里,清里他一般選擇生石膏
而并不是其他的藥物。舉一個簡單的例子:比如說來了一個非常典型的麻黃
湯證患者,但這個患者如果有里熱,我們要在解表同時加入清熱的藥物,這
個方法就是用大青龍湯,就是麻黃湯加入生石膏。第38條云:“太陽中風脈浮緊,發熱、惡寒、身疼痛不汗出……”這是典型的太陽表實證、麻黃湯證,但是有“而煩躁”,說明是陽明里熱,是太陽陽明合病,所以大青龍湯主之。還有表里雙解的方子,比如麻杏石甘湯等等,都說明張仲景治療表里合病—太陽陽明合病的時候,清解里熱選用生石膏。對于太陽陽明合病,是選用生石膏和麻黃湯來配伍,二者常常配合用于太陽陽明合病的治療,治法是表里雙解、二陽并治。《傷寒論》中對麻黃和石膏的研究也是多方面的,很多醫家研究麻黃、生石膏的藥物配比,比如麻黃用量大于生石膏是發熱解表,石膏用量大于麻黃是利水氣等等。從性味來說,《神農本草經》認為麻黃是味苦溫,石膏是味辛微寒,現在我們一般認為麻黃是辛苦溫,石膏是味甘寒,但是不管怎么樣,都不能否認石膏味辛。《傷寒論》中太陽陽明同治,張仲景一般是用石膏來配伍麻黃,并不是我們平常用得非常多的黃芩、黃連。
石膏雖然是礦物質藥物,一般認為礦物質藥物質地偏重,但是性味卻恰恰相
反,就像《得配本草》上所說的,石賽清解里熱同時會有透邪外達的趨勢。
所以一般都用石膏來配伍麻黃,它不像黃芩、黃連那樣苦寒,容易郁遏邪氣
而不能透達。在這里一方面介紹生石膏,一方面把生石膏和黃芩、黃連做
個比較,生石膏是味辛而散,使邪氣透達于肌膚,如果沒有用生石膏,而是
用黃芩、黃連呢?就容易苦燥而降,“反令火邪內結,漸成不治之癥”。
可見辨了六經之后,我們還要辨方證。雖然常常辨出了陽明里熱,需要
來清熱,但要是方證選擇不恰當,同樣也能夠影響療效。如吳人駒言:“發散
表邪,皆以石膏同用者,蓋石膏其性寒,寒能勝熱,其味薄,薄能走表”,其中“薄能走表”的意思和“味辛而散,使邪氣外達于肌膚”的意思是一樣的,還有另外一種說法:“非若芩、連之輩,性寒味苦而厚,不能升達也。”可見同一個事實,不同醫家都能夠認識到,從不同的側面給我們點出
來。所以石膏配伍麻黃,它不像黃芩、黃連能夠影響麻黃走表的作用,用了
黃芩、黃連,雖然里熱能夠清,但是妨礙了解表。
所以在《傷寒論》中,表里雙解的方子一般多是用石膏的,比如大青龍
湯等。但是麻黃配伍石膏的時候,也需要適當增加麻黃的劑量。雖然石膏不
像黃芩、黃連那樣影響麻黃的解表作用,但是畢竟麻黃是走表的,石膏是清
解里熱的,一個病位在表,一個病位在里,還是在一定程度上減弱了麻黃的
發汗作用,所以《傷寒論》中麻黃和石膏配伍的時候,麻黃的劑量還是要增
大。非常突出的是第27條云:“脈微弱者,此無陽也,不可發汗,宜桂枝
越婢一湯。”對這條條文,歷來就有非常多的爭議。我們換一個角度來理解一下,張仲景在這里說了不可發汗,但是我們都知道桂枝二越婢一湯里有麻黃,麻黃是用來辛溫解表發汗的,張仲景在這里說了不可發汗,為什么還用到了麻黃?這里的“陽”不是我們平常所說的“陽氣”,它在這里指的是“津液”。“此無陽也”,說明沒有津液,沒有津液了當然不能發汗,發汗必然會
損傷津液,這里的“不可發汗”是強調不要再損傷津液了。但是它還有表
證!津液有損傷,又需要解表,但是又不能夠損傷津液,張仲景就用了桂枝
二越婢一湯。第一,桂枝二越婢一湯里麻黃的量非常小;第二,就是里面有
石膏,石膏能夠佐制麻黃解表發汗的作用,所以用桂枝二越婢一湯既能夠達
到微微解表的作用,同時又不損傷津液。雖然這個方用到了麻黃,但它并不
違背該條不可發汗的治療原則。《醫宗金鑒》稱麻黃湯是“仲景開表逐邪發
汗的第一峻藥也”,認為它辛溫發汗的力量非常強大,所以為峻藥也。大家注
意這么峻烈的一個方中麻黃為3兩,但是為什么在大青龍湯里麻黃不是3兩
而是6兩呢?不僅麻黃增量了,同時還加了生姜,我們知道麻黃湯里沒有生
姜,大青龍湯又加了生姜3兩來增強發汗解表的力量,為什么呢?我個人認
為這就是我們前面談到的,它是表里雙解,需要用生石膏清熱,雖然生石膏
是味辛發散的,但是畢竟在一定程度上影響到了麻黃的解表力量,為了抵消
這種減弱的力量,麻黃還是要加大劑量的,所以大青龍湯用到了6兩。
在《傷寒論》和《金匱要略》里,麻黃、石膏配伍的方子有好幾個,還
有剛才提到的桂枝二越婢一湯、大青龍湯、麻杏石甘湯、厚樸麻黃湯。麻杏石甘湯里條文是“汗出而喘”,汗出是陽明里熱,有汗出說明表證的程度已
經減弱了,雖然汗出表證減弱,但是麻黃還是用4兩,比麻黃湯中的3兩要
大。越婢湯里有個癥狀叫“續自汗出”,有了續自汗出之后,麻黃還是6兩
為什么有了汗出,麻黃劑量還要增加呢?其實這還是涉及麻黃和石膏配伍的藥物作用關系。太陽陽明合病同治的時候,配伍原則是可以適當增加解表藥物的劑量。這里我要非常強調,并不是見到了太陽陽明合病,麻黃的量都可
以增大,還是太陽病、陽明病的比例不同來確定麻黃、石膏的劑量,藥物配伍的比例能使藥證、方證與病名相符合,以期達到療效。在跟隨馮老學習的過程當中我認識到,在臨床當中只要見到了陽明里實熱的一些常見癥狀像汗出、口干、煩躁等,都可以加入生石膏來清解里熱,常用的方劑有小青龍湯加減、大青龍湯加減、小柴胡湯加減、大柴胡湯加減現在就談一談里熱陽明病。我們不僅談到生石膏、談到陽明病的主要癥狀,還涉及水飲、表里合病。為了了解合病用生石膏的最主要的原因,我們要談談陽明里熱的治法就是里熱當開導,這也和生石膏的辛寒功用相關。比如宋代朱肱在《類證活人書》里談到了“自春末及夏至以前,桂枝證,可加黃芩一分;夏至后有桂枝證,可加知母半兩、石膏一兩”,這主要針對太陽陽明合病。朱肱醫術非常高超,如果是真正的桂枝湯證的話,根本就沒有必要
加黃芩、石膏、知母,因為用藥是有是證用是方,并不是依據季節來變化的。
如果在夏季有了麻黃湯證,我們也可以用麻黃湯的加減方,沒有問題!其實
這里的這個患者是太陽陽明合病,有表用桂枝湯,有了里熱,所以加入黃芩
石膏和知母。史上還有一個非常有名的醫家王履,吳鞠通對王履的評價非常
高,王履有一段話:“怫熱自內而達于外,郁于腠理,外無寒邪束表……”這其實是說傷寒,傷寒是太陽病,寒邪在表,閉其腠理,所以用辛甘溫之劑發散解表。還有一些微微惡寒的表證患者,這些微微惡寒的表證其實不是太陽病,是陽明里熱。有些陽明里熱的患者會有非常亢盛的火熱,火熱也能阻遏氣機。氣機阻遏之后,能夠郁其腠理,郁其腠理之后,有些患者就可能表現為微微惡寒,表現為假性的表證。有些醫家認識不清假性的表證,就可能采用麻桂之類的藥物解表,這是錯誤的治療方法。當時有很多這樣的例子王履就認識到這種情況不是表證,是火郁不能達于外、郁其腠理所導致的假性的表證,所以不能夠解表發汗。應該用辛涼苦寒或者酸苦之劑!這就提示我們在臨床上辨病的時候要仔細、細心。金元四大家劉河間也認為:初起惡寒是假性的表證,是火熱引起的,是里熱不愈、氣機不暢所致,治療要熱當清熱,釜底抽薪,把里熱祛除之后,惡寒才能減輕。劉河間給我們留下了非常寶貴的財富,有種說法叫“傷寒用仲景,熱病用河間”,他用藥是以寒涼為主,強調表里雙解,代表方就是雙解散,還有我們更熟悉的防風通圣散等。
楊璿的《傷寒瘟疫條辨》提出來“唯用辛涼苦寒,以開導其里熱,里熱除而
表證自解”,請注意這里的表證是很性的表證,并不是太陽表實證。如果是太
陽表實證,不用辛甘溫之劑不足以解熱,但這里的表證是因為火熱之邪自里
向外透發、郁其腠理所導致的,所以要用辛涼苦寒藥,一方面清解,一方面
用一些味辛的清涼藥,把邪透散出來,所以在這里用一個詞叫“開導”。開
導就是要透發透散,給邪以出路。他用升降散、雙解散之類的方,雖然里面
沒有石膏,但是這種方法叫開導,給里熱以出路。我們知道白虎湯證有一個
微微惡寒的癥狀,其實都是可以這么理解的。
胡老認為生石膏有解凝的作用。比如一個頜下淋巴結腫大的患者,胡老
說用生石膏,生石膏不但有清熱的作用,還有解凝的作用。“解凝”這個詞
怎么理解?我們可以想象如果火熱之邪凝結在里,那我們一方面清熱,一方
面是不是要把這個凝結的熱氣打開?是不是就是開導邪氣的一種趨勢?所以說“解凝”就是解因熱而形成的凝結,也就是陽明熱結。前人對此也有論
述,張錫純著有《醫學衷中參西錄》,他用石膏出神入化,他說:“石膏之
性,又善漬咽喉之熱,遇其頜下連項、囊腫異常的蛤蟆瘟,用生石膏四兩主
治而愈。”這提示生石膏可以解凝。凝如果表現為癥狀的話,可以發現在某些
情況下表現為淋巴結腫大。一般而言,關節疼痛不得屈伸是痹證居多,一般
都是風寒寒凝氣滯,肌筋攣縮,但是也有熱凝結所致的。比如吳鞠通醫案里
有一個方:何叟,62歲,手足拘攣,用生石膏8兩為君藥,治療3個月能行
走。我們以方測證,可以發現這個手足拘攣是陽明里實熱凝結所致。楊華軒
也有一個醫案:周身拘攣,四肢不能少伸,年余未起床矣。診其脈,陽明熱
甚,每劑藥中必重用生石膏以清陽明之熱,共用生石膏2kg,其病競愈。這些
都提示了用生石膏治療陽明熱飲效果不錯。回過頭再來引用陸懋修的話:“石膏用好了,可以藥到病除、妙手回春。生石膏是不是只能治大病、治重病呢?其實我們時時都可以用到生石膏這味藥。只要在臨床上見到陽明里熱的表現,見到了比如說口干、口渴等癥狀都可以用生石膏,并不是見到了大熱、大渴、大汗、脈大的時候才能用。
生石膏之所以應用如此廣泛和它的性味有關,它是辛甘寒的,在清解里熱的
時候,它有一種透邪開導的功用,它不像黃芩、黃連苦寒有容易傷胃、郁遏
氣機的弊端,所以生石膏的應用更廣泛。我的報告到此結束,謝謝大家!
主持人陶有強:感謝馬家駒博士的精彩發言。他的發言有兩個特點:第一,馬家駒博士的發言是問題主導型的。剛開始他提出大家對應用石膏的誤
讀,對于我們通常理解的熱、渴、汗出、脈洪大四大癥,他說石膏不治渴
并進行了辨析。在下面幾個議題當中,比如說水飲郁久可化熱的議題當中
他提出對于水飲郁熱,石膏可不可以治?怎么治?在太陽陽明合病當雙解的
議題當中,他提出了小青龍加生石膏湯證,其中有兩個問題,就是寒能變熱
的問題,還有就是同樣是清熱為什么不用芩、連而用石膏,同中求異。諸如
此類的問題一個接著一個,來闡述了這么一個大標題。
第二,無論是在臨床當中還是開展課題研究,他總是由一個很小的切入
點展開論述,切入點小但是論述透深,而且聯系廣泛。馬家駒博士在論述的
時候,引用了好多材料,不厭其煩地給大家介紹。發言最大的特點————
變常,馬家駒博士的發言對于大家長期以來習以為常、司空見慣的一些看法提出了自己的思考。
這兩個特點,希望能夠對大家有所啟發。我們再次感謝馬家駒博士的精
彩發言!
問題1:根據對陽明實證的概括,“渴”作為一個重要指標,必然應該被包括,只是條文沒有特別提出而已,不知這樣理解是否合適?
馬家駒博士:其實關于渴,渴在臨床上是非常重要的一個癥狀,但是我
們平時可能沒有太注意,前面通過分析歸納條文,給大家指出“渴”。其實
渴可以作為陽明病的一個重要癥狀,應該是這樣子的。
問題2:請敘述一下白虎湯的禁忌證。
馬家駒博士:比如《傷寒論》提出“表不解者,不可與之”;吳鞠通提出非常有名的白虎湯四忌。其實我們可以反過來想,如果我們認清了白虎湯的實質,那禁忌證是不是自然就出來了。白虎湯證是一個典型的陽明里實熱證,遇到這樣典型的陽明里實熱證的時候,我們才考慮用白虎湯;如果見到的不是陽明里實熱證,那是不是就不能夠用白虎湯?那這就是白虎湯的禁忌證。我們可以這樣認為,謝謝!
