近年來，隨著生活水平的提高，中國成人的血脂異?；疾÷屎突疾∪藬?shù)逐漸增加。據(jù)數(shù)據(jù)顯示，中國≥18歲人群血脂異?；疾÷矢哌_40.4%。
血脂異常，通常包括高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合性高脂血癥及低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）血癥等，其中LDL-C及總膽固醇（TC）水平的升高是動脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）發(fā)病的主要危險因素。
目前，降脂藥物種類繁多，主要包括他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑、貝特類藥物、煙酸類藥物、高純度魚油制劑等。那么，不同降脂藥物之間有什么區(qū)別？本文整理匯總，以分享給同道學(xué)習(xí)。
一、血脂異常治療原則
早期檢出血脂異常個體，監(jiān)測其血脂水平變化，是有效實施ASCVD防治措施的重要基礎(chǔ)。在血脂異常治療過程中，需要根據(jù)個體ASCVD危險程度決定是否啟動藥物治療。2020年《中國心血管病一級預(yù)防指南》推薦LDL-C作為首要干預(yù)目標，非HDL-C作為次要目標。
表：不同ASCVD危險人群LDL-C治療達標值
2022年縣域血脂異常分級診療技術(shù)方案指出，LDL-C基線值較高不能達目標值者，LDL-C至少降低50%。極高?；颊週DL-C基線在目標值以內(nèi)者，LDL-C仍應(yīng)降低30%左右。
二、常用降脂藥物
1. 降低膽固醇藥物
降低膽固醇藥物包括他汀類藥物，膽固醇吸收抑制劑及其他如普羅布考、膽酸螯合劑、多廿烷醇等。
1）他汀類藥物
「他汀」作為降脂治療的首選藥物，應(yīng)用已久，不僅能抑制膽固醇的生成，降血脂，還能改善血管內(nèi)皮功能、抗炎、抗動脈硬化，甚至可以降低冠心病和腦卒中事件的發(fā)生。
盡管不同種類和劑量的他汀類藥物降膽固醇幅度有較大差別，但任何一種他汀藥物使用劑量倍增時，LDL-C進一步降低幅度僅約6%。
絕大多數(shù)患者對他汀有著良好的耐受性，常見不良反應(yīng)包括肝功能異常、肌肉不良反應(yīng)、頭痛、失眠、腹痛、惡心等。
圖：不同作用強度的他汀類藥物種類及劑量
2）膽固醇吸收抑制劑
膽固醇吸收抑制劑是通過抑制小腸對膽固醇吸收來減少血液中膽固醇水平，來降低TC、LDL-C和ApoB。常用藥物包括依折麥布。
依折麥布有效抑制腸道內(nèi)膽固醇的吸收，安全性和耐受性良好，推薦劑量為10mg/d，可在一天之內(nèi)任何時間服用，可空腹或與食物同時服用。此外，依折麥布可與他汀聯(lián)用增強療效。
在不良反應(yīng)方面，依折麥布主要為頭疼、頭痛、消化道癥狀、肌酶與肝酶升高。禁用于妊娠期和哺乳期。
3）其他
除了降低膽固醇藥物和膽固醇吸收抑制劑之外，還具有一定降膽固醇作用的藥物，比如普羅布考、膽酸螯合劑、多廿烷醇、紅曲提取物及相關(guān)制劑等。
普羅布考主要用于高膽固醇血癥，尤其是純合子型家族性高膽固醇血癥，可使血清總膽固醇（TC）降低20%～25%，LDL-C降低5%～15%，對TC、極低密度脂蛋白基本無影響，同時還有強抗脂質(zhì)氧化作用?？梢运☆愃幬?、膽酸螯合劑協(xié)同降脂。
普羅布考的不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、頭痛、失眠、頭暈、皮疹、耳鳴、肝功能異常等。禁用于心肌損害、有心源性暈厥或有不明原因暈厥者等。
2. 降低甘油三酯藥物
1）貝特類藥物
貝特類藥物通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體α（PPARα）和激活脂蛋白脂酶（LPL），進而降低血清TG水平和升高 HDL-C水平。
常用的貝特類藥物包括非諾貝特、吉非貝齊和苯扎貝特。非諾貝特一般優(yōu)于吉非貝齊，因與他汀類藥物聯(lián)用引起肌病的可能性較小。非諾貝特適用于嚴重高TG血癥伴或不伴低HDL-C水平的混合型高脂血癥者。吉非貝齊與他汀類藥物聯(lián)用肌病發(fā)生率較高。
貝特類藥物常見不良反應(yīng)包括肝臟、肌肉和腎毒性等，血清肌酸激酶和ALT水平升高的發(fā)生率均＜1%。
2）煙酸類藥物
煙酸也稱作維生素B3，屬人體必需維生素。煙酸緩釋制劑具有降低TC、LDL-C和TG 以及升高HDL-C的作用，但患者耐受性差。
煙酸類藥物常見不良反應(yīng)包括顏面潮紅、皮疹，其他有肝臟損害、高尿酸血癥、高血糖、棘皮癥和消化道不適等。禁用于慢性活動性肝病、活動性消化性潰瘍和嚴重痛風患者。
3）高純度魚油制劑
高純度魚油制劑主要成份為 n-3 脂肪酸即ω-3 脂肪酸，其不良反應(yīng)少見，發(fā)生率約 2％～3％，包括消化道癥狀，少數(shù)病例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶或肌 酸激酶輕度升高，偶見出血傾向。
3. 新型調(diào)脂藥物
新型調(diào)脂藥物包括前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑，代表藥物有依洛尤單抗和阿利西尤單抗。PCSK9抑制劑通過與人前蛋白轉(zhuǎn)化酶谷草桿菌蛋白酶（PCSK9）結(jié)合，抑制PCSK9與LDL受體結(jié)合，增加LDL受體的數(shù)量，降低LDL-C水平。
PCSK9抑制劑可用于成人或12歲以上青少年的純合子型家族性高膽固醇血癥、成人ASCVD患者，其不良反應(yīng)有過敏反應(yīng)、局部注射部位反應(yīng)、糖尿病、上呼吸道感染、鼻咽炎等。
4. 聯(lián)合用藥
1）他汀類藥物與依折麥布聯(lián)合應(yīng)用
兩種藥物分別影響膽固醇的合成和吸收，可產(chǎn)生良好協(xié)同作用。研究顯示，聯(lián)合治療可使血清LDL-C在他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上再下降大約18%。
對于中等強度他汀治療膽固醇水平不達標或不耐受者，可考慮中/低強度他汀與依折麥布聯(lián)合治療。
2）他汀類藥物與貝特類聯(lián)合應(yīng)用
兩者聯(lián)用能更有效降低LDL-C和TG水平及升高HDL-C水平。他汀類藥物與貝特類聯(lián)合應(yīng)用適用于有嚴重高TG血癥的混合型高脂血癥患者，以及高危心血管疾病患者他汀類治療后仍存在TG或HDL-C水平控制不佳者。
值得注意的是，由于他汀類藥物與貝特類聯(lián)合應(yīng)用會增加肝酶異常和肌病的發(fā)生風險，推薦小劑量使用。同時，避免血藥濃度顯著升高，并密切監(jiān)測肌酶和肝酶變化。如無不良反應(yīng)，可逐步增加他汀劑量。
3）他汀類藥物與高純度魚油制劑聯(lián)合應(yīng)用
他汀類藥物與高純度魚油制劑聯(lián)合應(yīng)用可用于治療混合型高脂血癥，且不增加各自的不良反應(yīng)。然而，服用較大劑量的ω-3 脂肪酸有增加出血風險，并增加糖尿病和肥胖患者熱卡攝入，不宜長期應(yīng)用。
4）他汀類藥物與煙酸類藥物聯(lián)合應(yīng)用
他汀類藥物與煙酸類藥物聯(lián)合應(yīng)用可治療混合型高脂血癥，但煙酸類藥物可增加他汀類藥物的生物利用率，增加肌病的發(fā)生風險。
5）他汀類藥物與PCSK9抑制劑聯(lián)合應(yīng)用
他汀類藥物與PCSK9抑制劑聯(lián)合應(yīng)用可用于治療嚴重血脂異常，可更大程度降低LDL-C水平，提高達標率。另外，對于ASCVD患者，經(jīng)過他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療，LDL-C水平仍大于2.6mmol/L，可加用PCSK9抑制劑，進行三聯(lián)治療。
對于血脂異常的患者來說，除了藥物治療以外，健康生活方式及危險因素控制也非常重要，比如低脂且均衡飲食、控制體重、體育鍛煉、戒煙限酒，以及保持良好的心理狀態(tài)等?？傊惓Ｈ允切难芗膊〉闹匾ｋU因素之一，有效控制血脂對心血管疾病的防控具有重要意義。
