一、骨性關節炎
?（一）、種類
骨性關節炎，包括骨性關節炎、退行性關節病、增生性關節炎、肥大性關節炎、老年性關節炎。這些名稱反映了骨性關節炎的特點，反映了人們對骨性關節炎的認識。
?（二）、特點
?中年以后，慢性的變形性關節疾病多累及手的小關節及一些負重的大關節，例如膝關節、踝關節、髖關節。?
（三）、病理特點?
關節軟骨的變性、破壞，進而發展為關節軟骨下骨的骨質硬化，關節邊緣軟骨下骨反應性增生，周圍關節囊骨贅增生，為最常見的慢性進展性關節疾病。
（四）、發病機制
?骨性關節炎的發病機制經歷了一個認識過程。剛開始認為骨性關節炎是炎癥反應的過程，之后又發現它與力學負荷的受力不均衡有明顯的關系。因此現在一致認為它是力學和生物學共同作用的結果。
由于軟骨細胞、細胞外基質、軟骨下骨質降解合成失調，最終導致骨性關節炎。?
（五）、臨床特點?
1?、關節疼痛?
關節疼痛是骨性關節炎最主要的臨床特點。骨性關節炎疼痛的主要特點是負重痛。活動后的疼痛休息后可緩解。例如撕裂疼痛與皮膚的切割痛不一樣，骨性關節炎的疼痛另外一個主要表現是鎮痛，疼痛部位不明確，活動后明顯加重。
關節炎疼痛由多種因素引起。以膝關節疼痛為代表分析，滑膜的炎癥、肌肉的痙攣、韌帶的牽張、骨贅增生對韌帶的牽張、軟骨下骨骨折均會引發膝關節疼痛。若關節炎的晚期出現靜息痛，表明骨內壓力增高，也是引起疼痛的原因。?
2?、僵硬
?僵硬是骨性關節炎很明顯的特點，表現為晨起僵硬，簡稱晨僵。晨僵的時間通常為15到30分鐘，很少超過1小時，與類風濕性關節炎有區別，晨僵輕微活動后可出現改善。另外，休息、靜止一段時間后，也會出現關節的僵硬。?
3?、關節變形和關節腫大?
骨性關節炎的關節腫大，常見的是手，例如手的指尖關節出現關節腫大或關節膨大，出現小結節。再如長期的負荷的改變，導致一些負重關節的改變，例如膝關節出現內翻畸形或外翻畸形，經常看到的X形腿或O形腿，就代表了關節的變形。?
4?、活動受限?
活動受限的原因很多。以膝關節為例，例如半月板、軟骨碎片的脫落會導致關節內的機械絞索；骨質增生形成阻擋、韌帶牽張、肌肉痙攣，這些都會引起膝關節活動受限。
（六）、分類?
1?、原發性
原發性骨性關節炎是指較常見的老年性骨性關節炎，病因并不十分明確。隨著人的老化，逐漸出現了老年性骨性關節炎。它還包括一些特殊的類型，例如脊柱的骨關節炎、全身性的骨關節炎、侵蝕性的骨關節炎，還有一種特殊的稱之為彌漫性特發性骨肥厚癥，
英文為DISH，主要累及脊柱。
2、繼發性
?（1）、關節內創傷若關節內有創傷，沒有達到解剖復位，關節面不平整超過?2毫米?左右，長期以往，就會出現關節內的創傷性關節炎。通常會見到踝關節的創傷性關節炎。
?（2）、關節發育不良小孩的先天性髖脫位或髖臼發育不良，到中年以后，會出現繼發的骨性關節炎。
?（3）、無菌性壞死
常見的為骨頭壞死，骨頭壞死早期影響了骨頭的血供引起軟骨下骨塌陷，骨質的血暈不好，繼而出現軟骨的骨頭塌陷，再出現一些骨性關節炎的表現。?
（4?）、Paget's?病?Paget's?
病為地形性骨炎，也會引起骨性關節炎。
?（5）、關節感染
?關節感染為引起繼發性骨性關節炎的原因。關節感染常見的為化膿性關節炎，由于關節軟骨、關節間隙的破壞，繼而出現大量的骨質增生修復，導致關節炎。
?（6）、神經性疾病
?夏科氏關節，由于神經功能的神經支配，導致一些關節的輕微創傷，創傷后，機體并沒有出現很好的修復，導致神經性關節炎。另外，還有其他的常見繼發性原因，例如代謝性疾病、內分泌性疾病、晶體沉積疾病、軟骨發育不良、關節內過多應用激素等也均會引起繼發性骨性關節炎。?
（七）、病理變化
主要是軟骨受累，繼而出現軟骨下骨板以及滑膜、關節周圍組織的受累，表現為軟骨下骨出現硬化，囊性變。?軟骨的形態改變分為早期、進展期、終末期。變化包括失去均一性、變薄；糜爛、潰瘍；凹陷、裂開；軟骨下骨皮質裸露、骨贅。通常而言，一個關節內有關節軟骨且有適當的滑液。關節滑液的主要作用是關節軟骨的營養以及潤滑，甚至清除一些小的碎片與異物。當軟骨出現剝脫或磨損，就出現軟骨碎片脫落。這些碎片若滑液無法清除，會產生一些過度反應，出現關節滑液的逐漸增加和關節腫脹。繼而軟骨碎片剝脫的數量增加，或新生關節內的游離體。由于關節間隙的塌陷導致關節的不穩定，在韌帶周圍會出現骨贅的增生以維持關節的穩定，進一步發展，軟骨下骨暴露，出現骨頭磨骨頭的情況，此時病人感覺疼痛明顯（所述過程如下圖左側所示）。
二、骨性關節炎的相關檢查?
（一）、實驗室檢查?
骨性關節炎的實驗室檢查通常基本正常。對一些嚴重的患者，C反應蛋白可輕微升高；血沉輕微高于正常。
?（二）、滑液檢查?
通常骨性關節炎伴有關節炎腫脹、滑液增多。檢查滑液會發現蛋白質增多、乳酸脫氫酶的增多、膠原酶、前列腺素及白介素的增加。
（三）、特異性標記物的檢查
?骨性關節炎的特異性標記物，臨床上并不常用，在此了解即可。例如來自血液、滑液、尿、關節組織的特異性標志物，反映了軟骨降解、合成的程度以及軟骨下骨的代謝，反映局部病變進展情況，提示病情活動和預后。列舉兩種，一種是葡萄胺聚糖，判斷病情是否活動；一種是透明質酸，判斷OA?的預后。?
三、骨性關節炎的影像學檢查
?（一）、骨性關節炎的影像學特點
?骨性關節炎的影像學特點包括以下內容：關節間隙的狹窄，例如膝關節的軟骨包括股骨側、脛骨側各有?3毫米左右，基本上關節間隙應維持于?6毫米左右為正常。膝關節骨性關節炎時，間隙可小于?3
毫米。隨著應力的增加，關節面出現硬化、關節邊緣出現骨贅。
軟骨的剝脫，會出現一些游離體，游離體逐漸增加、增大，又稱之為關節鼠。當軟骨下骨出現微骨折，關節腔的壓力增加，滲透到軟骨下骨時，可出現囊性變，可見其邊界分解較清楚，嚴重時，由于維持關節的韌帶不平衡，可能會出現關節半脫位或變形。?
1、指間關節?在遠節指性關節，又稱之為Heberden結節，表現為關節軟骨的骨硬化，關節周圍骨質增生。?
下圖可見在遠節指間關節出現一些小的結節，即Heberden結節；近節指間關節也出現關節的腫脹、腫大或關節的畸形，均為骨性關節炎的體表標準。下圖右可見遠節指間關節骨贅增生出現關節的膨大，即Heberden結節。
2、髖關節髖關節可見隨著受力方向，髖臼上緣密度增加、骨贅硬化、間隙狹窄。下圖左所示，可見股骨頭基本維持正常形態，
但沿受力方向的關節間隙已有明顯狹窄。?下圖右為一髖臼發育不良、繼發性的骨性關節炎。可見髖臼對股骨頭的覆蓋較差，在
負重面出現明顯的骨質硬化、關節間隙狹窄。
膝關節各室的狹窄不一致，受力側內側明顯，脛骨常向外移，內翻，骨贅形成。（1）、膝內翻?膝關節內翻在臨床上較常見。由于人行走或單獨站立時，人體的受力線基本通過膝關節的內側，
內側的受力長期以來較大，因此內側的軟骨塌陷，關節間隙狹窄更加常見。如下圖左所示。?下圖右所示為膝關節骨性關節炎的膝內翻畸形，可見膝關節內側的脛骨關節狹窄，并骨關節出現骨贅。
（2）、膝外翻
膝外翻畸形，外側間隙的狹窄。例如年輕時做過外側半月板切除的病人或是類風濕性關節炎的病人，常見膝外翻關節畸形。如下圖左所示。下圖右所示為膝外翻畸形出現骨贅引起關節炎。
1、手?OA?的診斷標準（1）、前月大多數時間有手痛、發酸、發僵（2）、10?個指定的指間關節中有硬膨大的>2?個（3）、掌指關節腫脹?<2?個（4）、遠端指間關節硬性組織肥大?>2?個
?（5）、10?個指定關節中有畸形的?>1?個滿足上述1+2+3+4?
或?1+2+3+5?條即可診斷。
?2?、膝?OA?診斷標準1）、前月大多數時間有膝痛（2）、有骨摩擦音（3）、晨僵?<30?分?（4）、年齡?>38?歲
?（5）、有骨性膨大滿足?1+2+3+4?或?1+2+5?或?1+4+5?條即可診斷。?對于膝?OA?診斷標準，還有?臨床加實驗室加放射學的診斷標準，增加了關節炎的檢查。具體標準如下：
（1）、前月大多數時間有膝痛?
（2）、骨贅形成?
（3）、關節液檢查符合OA?
（4）、年齡>40?
（5）、晨僵<30?分
（6）、有骨摩擦音滿足1+2?或1+3+5+6?或1+4+5+6?條可診斷。
?3?、髖?OA?診斷標準髖關節也有類似的診斷標準，同時描述了髖關節活動的受限。
（1）、前月大多數時間髖痛?
（2）、內旋<15°
（3）、血沉<?45mm/h
（4）、屈曲?<115?
（5）、外旋>15°
（6）、晨僵?<60?分
（7）、年齡?>50?歲
（8）、內旋時疼痛滿足1+2+3?或1+2+4?或?1+5+7+8?條即可診斷。另外，髖?OA?診斷實驗室加放射學的診斷標準，在此不做詳細介紹。
骨性關節炎需要和哪些疾病加以鑒別？四、骨性關節炎的鑒別診斷
?（一）、痛風性關節炎痛風性關節炎，多發于中年以上的男性；突發趾、跖跗等部位單關節紅腫熱痛，?最常見為第一跖趾關節；伴或不伴有血尿酸增高。?有1/3的病人，有腎臟的損害，表現有痛風性腎病、急性尿酸性腎病或尿路結石，關節周圍可見尿酸鹽炎的結晶。若痛風性關節炎做一次關節脛檢查，可見關節脛下關節內表現為墻皮樣改變，反復發作時可有骨質的改變、關節軟骨的破壞。痛風性關節炎很多都與嘌呤類的食物進食有關，例如吃海鮮或喝啤酒，采用一些痛風的治療如使用秋水仙堿治療有效。痛風通常在內分泌科或風濕免疫科進行治療，當有骨質破壞時，會轉到骨科進行治療。
?下圖所示為痛風的?X?線與CT圖。CT可見軟組織中有很多的尿酸鹽結晶。
（二）、化膿性關節炎
化膿性關節炎多見于兒童和年老體弱的一些病人，以單關節、負重關節受累為主，主要通過血液性傳播。
?外周血的檢查，可見血內白細胞總數、中性粒細胞明顯增多，關節液的檢查可見化膿性改變，細菌學檢查有陽性發現。做細菌培養常用的細菌為金黃色葡萄球菌。因為化膿性關節炎細菌對軟骨的破壞很厲害，通常在一周左右就會造成明顯的關節損害，軟骨下骨、軟骨的破壞范圍會很廣，因此化膿性關節炎應按照急癥處理。
下圖所示髖關節的化膿性關節炎，在很短的時間內會出現關節間隙的塌陷甚至股骨頭的破壞，繼而發展就會出現骨質的大量修復，然后會出現關節活動的受限、關節的融合或關節炎的表現。因此化膿性關節炎在臨床上要非常重視，一旦出現盡早進行處理，方法包括關節的穿刺沖洗、置管沖洗或切開引流。
（三）、結核性關節炎
?結核性關節炎在臨床上越來越少見。其特點表現為結核的中毒癥狀，例如低熱、盜汗、乏力、消瘦、貧血等。或身體內有其他的結核灶，例如肺部結核、腸道結核。若做結核菌素實驗呈陽性，病變的活動期血沉可以加快；若結核性關節炎處于靜止期，血沉可正常。20%的滑液通過抗酸染色可見結核菌。80%的滑液標本培養呈陽性。但事實上臨床可見結核菌的培養并不十分容易，因為培養基的時間、培養基的特殊性都導致結核菌的培養比較困難，因此臨床上通常插一些PCR?。
圖示為髖關節的結核。可見關節間隙的明顯消失，細微的囊性變，關節周圍表現為骨質疏松，并不會出現很多的骨贅，結核導致明顯的關節畸形，出現關節的融合，關節周圍可有軟組織腫脹，出現寒性膿瘍、或出現竇道、破潰到皮膚。
（四）、類風濕性關節炎
類風濕性關節炎為全身性的自身免疫學疾病，其特點為多發的對稱性關節炎，多侵犯于掌指關節。掌指關節表現為向指側偏移，繼而影響到腕關節使之橈側偏斜，遠端指間關節出現過伸，因此類風濕性關節炎手部的畸形表現為“鈕扣指”，或稱額頸肌型。晨僵是類風
濕性關節炎的特征性標志，時間通常要超過1小時，與骨性關節炎有區別，晨僵的時間長短反映滑膜炎癥的情況。類風濕性關節炎主要的病變部位是滑膜，繼而到關節軟骨，骨性關節炎是累及軟骨，因此二者不同。?
類風濕性關節炎還有很多關節外的表現，包括心包炎，心內膜炎，和皮下類風濕結節。70%到80%的病人若查血，可有類風濕因子陽性，此為診斷標準之一。
類風濕性關節炎影像學上總體表現為骨萎縮，并沒有看到很多骨贅，可見關節間隙均勻出現狹窄，與骨性關節炎不同。骨性關節炎在受體負荷增加的地方出現骨質硬化、增生，類風濕性關節炎即為骨萎縮，無太多骨贅。關節可出現畸形，特別常見的膝關節畸形就是關節的屈曲攣縮，同時在其他關節也會有一些表現，例如肘關節會出現強直，肘關節活動受限。
下圖左為髖關節的類風濕，炎表現為全關節炎性狹窄，全關節炎性的狹窄，出現髖臼內陷，髖臼內陷的骨盆里面超過骨盆內壁為髖關節類風濕性關節炎的特點。?
下圖中也是類風濕性關節炎，沒有太多骨贅，出現全關節間隙的狹窄。下圖右為手部的類風濕關節炎，表現為骨質疏松，出現關節的間隙狹窄。
（五）、強直性脊柱炎?
強直性脊柱炎是臨床上經常會碰到的疾病，20到30歲發病，骶髂關節一般是此疾病最早出現改變的地方。強直性脊柱炎可從頸椎向骶髂關節發展，也可從骶髂關節向頸椎發展。骶髂關節炎的發病，?X?光片上經常可見關節邊緣的模糊、毛糙或小囊狀的吸收；出現早期，也可通過?CT?發現骶髂關節的一些病變。在脊柱上面，在椎體和椎間盤的連接部，小關節可出現關節間隙的模糊及骨侵蝕的一些表現。晚期可見脊柱的骨性強直，可出現于腰椎、胸椎甚至累及頸椎。下圖左為一典型的強直性脊柱炎的表現。脊柱出現很多的骨贅增生，椎間盤部位的骨贅增生已經連接起來，沒有明確的關節間隙，出現完全的骨性強直。骶髂關節有很多骨質通過，也出現了骨性的強直。
強直性脊柱炎還可以抽血檢查，90%的病人會出現?HLA?、BRT?
的陽性，這也是檢查的指標。強直性脊柱炎也會累及到周圍的負重關節，例如髖關節、膝關節。
上圖右，為一青年男性，可見骶髂關節出現完全的骨性融合，腰椎也是骨性融合，髖關節可見骨小梁通過關節間隙，已經完全沒有活動。髖關節可強直不同的位置，主要是屈曲位。?
（六）、股骨頭壞死?
股骨頭壞死有多種原因。創傷性的股骨頭壞死，由于骨脛骨折做完固定，或保守治療，骨折不愈合，出現股骨頭壞死；長期大量的使用糖皮質激素，也是股骨頭壞死的原因之一；還一個常見的原因是酒精，過度酗酒出現酒精中毒，導致股骨頭壞死。股骨頭壞死的特點是先出現骨壞死的疾病，繼而出現股骨頭的塌陷，然后再出現骨性關節炎。它與骨性關節炎的疾病進展特點不一樣。
上圖可見關節間隙性明顯塌陷，股骨頭壞死分為Ⅳ期，圖示已經出現了骨性關節炎，也稱為股骨頭壞死的Ⅳ期。自然病程是先出現股骨頭血暈的問題，股骨頭的壞死，出現骨折的修復，修復與壞死達不到平衡，壞死逐漸增加，出現軟骨、股骨頭塌陷，繼而出現關節間隙的影響，再出現繼發的骨性關節炎。髖關節骨性關節炎和原發性骨性關節炎先是關節間隙的塌陷、狹窄，繼而出現關節軟骨及軟骨下骨的硬化，股骨頭的外形基本正常，因此股骨頭壞死與原發性骨性關節炎不同，是需要鑒別的疾病。
骨性關節炎的體征主要是針對疼痛、壓痛點包括關節的畸形、關節腫大的畸形、關節的活動度進行檢查，若出現一些其他的癥狀，例如腰椎的骨性關節炎，可能會出現下肢的神經癥狀，此時要進行神經學查體，包括肌肉的力量、
感覺都要進行檢查。但對于骨性關節炎來說最重要的還是影像學檢查。影像學檢查有很多種，例如X光片、造影、CT、或者核磁，但臨床上通常給患者拍一個簡單的X光片，就可以診斷骨性關節炎。
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