“劉醫生，有人告訴我有一種藥物可以徹底根治痛風，我該相信嗎？”

“劉醫生，我聽說有一種藥很多人都在吃，一個療程見效，尿酸降下來后不會反彈。我該不該用？”

經常有痛風患者問我，相不相信有能夠“根治”痛風的藥物？其實此時患者的心理是：降尿酸的藥物有不良反應，長期用可能傷肝腎。那些藥物反正沒有不良反應，就算治不好痛風，也不會對身體有什么壞處；說不定真的能徹底“根治”呢？

類似抱著僥幸心理的人還真不少。對于像我這樣的風濕免疫科醫生而言：治愈是治療風濕免疫性疾病的理想目標。強直性脊柱炎、類風濕關節炎、骨性關節炎等風濕關節病緩解都不容易，要達到“治愈”幾乎不可能；但是像痛風這樣的病因清楚、病理清晰的晶體性關節炎，是可以實現“臨床治愈”的，但是做不到“根治”。

劉醫生首先告訴大家：痛風無法被根治，但是進行規范化、系統化的治療，可以做到早發現、早治療、早達標的臨床治愈。

對于醫生而言：“有時去治愈，總是去安慰”詮釋了醫療的局限性

痛風可以緩解，但無法做到“根治”

在臨床上，我們治療急性疾病以治愈為目標，治療慢性疾病則先以緩解為目標。痛風性關節炎屬于慢性、炎癥性、晶體性和代謝性疾病，雖然達到臨床治愈的不多，但還是有；當然，緩解痛風性關節炎是一個相對來說比較現實的治療目標。

緩解、治愈和根治三者之間的區別較大，尤其對于痛風性關節炎而言。三者都意味著癥狀的消失，但是痛風性關節炎緩解，也許就是急性痛風性關節炎的發作停止，也許就是通過手術取出痛風石；而且需要定期隨訪，時時監測相關指標以及疾病的進展。甚至我們可以說，當急性痛風性關節炎的癥狀消失，也就意味著痛風的緩解。

治愈與緩解的區別

那么痛風能“根治”嗎？其實前面我就給出了答案，不能根治。這就要從痛風的發病原因開始解釋了：

簡單地說，痛風就是人體尿酸生成和排泄的平衡遭到破壞，或是體內尿酸產生過多，或是尿酸排泄受阻，導致體內尿酸濃度增加，出現尿酸鹽晶體沉積在關節、血液和組織中，引起關節突然出現紅、腫、熱、痛的情況。沉積在關節出現了癥狀，就是急性痛風性關節炎發作；沉積在腎臟的癥狀，就是尿酸性腎結石病和痛風性腎病。

痛風的臨床階段與病程階段

現在我們知道，血尿酸長期居高不下是痛風發生的關鍵。那么再往前溯源：人體尿酸來自于人體細胞內蛋白質分解代謝和食物來源中的嘌呤類化合物。食物中的嘌呤只占尿酸來源的20%，而多數是人體代謝過程中分解的尿酸。

尿酸的生成是一個復雜的過程，需要促進尿酸合成的酶和抑制尿酸合成的酶共同參與。而如果酶的活動出現異常，比如抑制尿酸合成酶減弱或者促進尿酸合成酶增強，就會出現尿酸增多的情況。而我們知道，這些酶大多屬于遺傳缺陷導致的。

人體尿酸的生成與排泄

遺傳因素是痛風發病的主要因素，原發性痛風中60%與遺傳因素有關，40%與肥胖、胰島素抵抗、高血糖、之代謝紊亂、溫度、濕度、飲食等環境因素有關。也就是說，先天遺傳缺陷導致酶活性障礙，嘌呤代謝紊亂，血尿酸水平升高，所以痛風無法做到根治：做不到完全清除尿酸，也做不到更改酶的活性。

痛風相關的遺傳基因研究

痛風可以做到臨床治愈，治愈有標準

正常人體內也有尿酸，在通常情況下，體內尿酸生成量和排泄量維持一定平衡，會在體內貯積一定的量，一般在1200mg左右。如果能夠維持生成量和排泄量的平衡，且體內尿酸含量不超過標準值，那么就不會出現健康問題。

但是痛風患者平衡被破壞，而尿酸池的容量有限，如果尿酸池中的尿酸超過1500mg，血液中的尿酸值就超過標準值的420μmol/L，也就是出現高尿酸血癥或者痛風。

判斷是否痛風的要點

那么，治療痛風就是要達到這樣的狀態：不再有急性痛風性關節炎的痛苦，學腦算達到并維持目標值，身體保持良好的狀態。而這樣的狀態，就是“臨床治愈”。雖然目前而言能夠做到這種情況的不多，但也不是沒有；劉醫生建議每一位痛風患者都應該朝著這樣的目標而努力。

痛風的臨床治愈標準就是如下五點：

• ①迅速而有效地終止急性痛風性關節炎的發作。
• ②預防或避免急性痛風性關節炎復發。
• ③糾正高尿酸血癥，讓血尿酸持續達標，普通痛風患者血尿酸控制在360μmol/L以下，痛風石患者、痛風性腎病患者血尿酸控制在300μmol/L以下，但不得低于180μmol/L。
• ④預防或逆轉因尿酸、尿酸鹽結晶對關節、腎臟或其他部位沉積所導致的損傷。
• ⑤預防或逆轉伴發的相關疾病，如肥胖、高脂血癥、糖尿病、高血壓等。

在痛風的治療中，關鍵還是尿酸控制，根據血尿酸水平、既往發作次數、影像學特點、痛風的臨床階段、患者的飲食與生活習慣、患者其他合并癥情況、肝腎功能情況等進行對癥治療，制定治療策略。

痛風患者的治療計劃

痛風要達到臨床治愈，需要做好這六點

為了達到痛風的臨床治愈標準，那么對于痛風患者而言，一生都要注意控制好自己的尿酸值。但是不少痛風患者在疾病認識上存在誤區、缺乏規范降尿酸治療的知識、用藥依從性較差，導致能夠達到臨床治愈標準的較少。

尤其是有些患者，剛開始降尿酸治療，尿酸值很容易就能達標，這時候也容易掉以輕心。當痛風急性發作引起的疼痛還記憶猶新時，患者怕再次發作，還尚且能夠積極配合治療；但是病情逐漸穩定，暫時半年或者一年沒有發作后，不少患者的意識就會變得淡薄，認為已經治好了。這個時候如果放棄治療，那么就可能前功盡棄，尿酸值還會再次上升，病情還會復發。

理論上痛風是一種較易診斷和容易處理的疾病。劉醫生建議，要達到“臨床治愈”，那么這六件事就要堅持做到：

痛風的起始治療目標

01|非藥物治療是痛風治療的基礎，尤其是健康的飲食方式和運動方式需要伴隨痛風患者的一生

單純的飲食及生活方式干預可以在一定程度上起到降尿酸和預防急性痛風性關節炎發作的作用，并且是其他痛風治療策略的基礎。痛風的非藥物治療主要包括：

• ①健康的飲食方式：鼓勵痛風患者控制嘌呤飲食，每日嘌呤攝入量不高于300mg；鼓勵低嘌呤食物、限制中等嘌呤食物、避免高嘌呤食物；控制酒精總攝入量，禁止或盡量少飲用啤酒和白酒；保持足夠的飲水量，但控制含糖飲料的攝入，以白開水或淡茶水為主，讓每日尿量在2000ml以上。
• ②健康的運動方式：鼓勵進行打球、游泳、步行、慢跑、跳舞等有氧運動；運動時心率在110~120次/分及少量出汗為主，每日早晚各30分鐘，每周3~5次；避免劇烈運動、無氧運動和長時間運動；運動時做好防護措施避免關節受傷；運動時適量飲水避免身體缺水。
• ③保持理想體重：肥胖患者應該達到理想體重指數（BMI）；減肥應該循序漸進，每月減1~2kg；飲食上適量碳水化合物、蛋白及低脂飲食，尤其是脫脂奶和植物蛋白，限制攝入的總熱量；限制攝入的動物脂肪；一日三餐定時定量，達到八分飽即可。
• ④改善個人的依從性：加強對痛風的認識，加強對痛風的積極治療，正確認識治療痛風的藥物適應癥和禁忌癥，促使患者堅持長期治療；改變自己的工作環境、生活環境和飲食方式。
• ⑤避免痛風的誘因：避免疲勞過度、進食高嘌呤食物、飲酒過量、暴飲暴食、受涼感冒、關節外上、劇烈運動、過度緊張等誘發痛風急性發作的因素；盡量避免利尿劑、部分降脂藥、部分抗生素、部分中草藥、某些免疫抑制劑等影響尿酸排泄和誘發痛風發作的藥物。

多喝水、管住嘴、邁開腿與減減肥是痛風患者生活上需要做到的

02|在痛風急性發作期給予相應的消炎鎮痛藥物治療，急性期過去或持續一段時間后停止這些治療

急性痛風性關節炎發作時，必須采取藥物治療，而且最好在發病之初的24小時內開始。一般可以選擇的治療藥物包括口服秋水仙堿、非甾體消炎藥以及糖皮質激素，或者聯合治療。

• ①根據患者情況個體化選擇藥物：具體選擇哪類藥物需要結合患者的肝腎功能、有無胃腸道疾病等合并癥情況以及患者的意愿進行個體化選擇。
• ②把握好停藥時間：多數情況下這些藥物需要連續應用7~10天或者直到癥狀緩解方可停藥。
• ③把握好藥物劑量：低劑量秋水仙堿或非甾體抗炎藥對于痛風患者而言耐受性良好；關節腔內注射糖皮質激素也可以保持良好的耐受性。
• ④急性發作期不降尿酸：不建議急性痛風發作期開始降尿酸治療，但是如果在降尿酸治療過程中出現急性痛風性關節炎發作，不需要暫停降尿酸藥物。

痛風急性發作期的用藥選擇

03|對于符合適應癥的患者在適當的時機開始降尿酸治療，以達到和維持治療目標調整藥物劑量和治療方式

合理的降尿酸治療是痛風達到臨床治愈中至關重要的環節，要做到合理的降尿酸藥物治療，那么就要根據是否反復發作急性痛風、慢性痛風性關節炎、痛風石沉積、腎結石等不同的情況，進行不同的降尿酸治療。

持久降尿酸水平，改善臨床癥狀，可以溶解痛風石

• ①降尿酸藥物的選擇：目前常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成的藥物、促進尿酸排泄的藥物，建議結合患者尿酸排泄情況、有無尿路結石以及肝腎功能情況選擇藥物；尿酸生成過多或合并尿路結石患者首選別嘌醇或非布司他；尿酸排泄減少型可以選擇苯溴馬隆，一般搭配堿化尿液的藥物治療；必要時兩類藥物可以聯合應用。

不同降尿酸藥物的作用機制

• ②降尿酸藥物從小劑量開始：無論哪種降尿酸藥物均建議從小劑量開始，逐漸加量，可以加至指南推薦的最大劑量；根據血尿酸水平調整劑量，同時需要嚴密監測其不良反應或副作用；合并腎功能不全或痛風性腎病的患者，應該根據腎功能情況合理選擇藥物。
• ③其他方式治療：臨床實踐證明，應用紫外線、紅外線、低能量氦氖激光照射、超短波、磁療、局部蠟療等可以促進尿酸鹽的溶解和吸收；采用免疫吸附治療可以過濾和清除血液中的尿酸鹽結晶從而減少尿酸池的容量。
• ④長期維持達標治療：降尿酸治療的目標是預防急性痛風發作、預防痛風石的產生、促進痛風石的溶解以及預防慢性痛風性關節炎的出現，維持達標是調整降尿酸藥物的劑量和種類的根本目的。

常用降尿酸藥物的不良反應與起始劑量

04|在降尿酸治療的過程中，同時加用其他藥物兼顧預防痛風急性發作的治療

開始應用降尿酸藥物治療后的最初6~12個月，是急性痛風性關節炎發作的好發階段，一般叫“溶晶痛”或“二次痛風”，也被稱為動員性復發。通常這期間需要采用預防用藥，有利于幫助患者實現血尿酸水平達標。

• ①預防用藥的選擇：可以選擇小劑量秋水仙堿或非甾體抗炎藥物預防溶晶痛的發作。
• ②預防用藥的時間：預防用藥應該在降尿酸藥物應用之前的2周或者降尿酸治療的同時開始應用，并持續用藥1~6個月，直至血尿酸水平達標且無急性痛風發作。
• ③預防用藥的預后：減少急性痛風性關節炎發作，提高患者的依從性和尿酸達標率。

降尿酸治療過程中的預防用藥

05|對于關節處存在的尿酸鹽結晶或痛風石治療，有必要采用藥物治療以外的其他治療方式去除結晶

慢性痛風性關節炎患者經過積極有效的治療，痛風石可能縮小或溶解，關節功能可以改善，腎功能障礙也可以得到改善。但是部分病例存在治療不及時、不系統，病史較長，導致痛風結晶沉積在身體各個器官、組織引起器質性改變和功能損害，甚至各種并發癥出現，這時候就必須采取外科手術進行治療，防止尿酸鹽結晶沉積進一步侵蝕破壞，改善器官功能和生活質量。

雙手多關節痛風石

• ①外科治療原則：以正規的內科治療為基礎，單純的外科手術不能根治痛風，只能改善局部情況；痛風石經久不愈并出現器官受累、臨床癥狀進行性加重的患者應該早期手術改善器官及組織功能；對于痛風病變晚期需要保留患肢及器官功能的患者，應注意改善患者生活質量
• ②外科治療的適應癥：痛風性關節炎的急性期減輕疼痛；恢復關節穩定和功能，提高生活質量；痛風合并感染或出現痛風石破潰，切開引流控制感染；導致痛風石對神經、血管、肌腱壓迫時；控制代謝減少身體尿酸的總量；骨軟組織破壞程度及嚴重度無法痛風非手術治療控制時。
• ③外科治療的目標：外科治療對于保留肢體活動功能、減少機體中的尿酸總負荷、控制病情很有必要；但是手術治療是局部干預措施，降尿酸治療和術后功能恢復也必不可少。
• ④外科治療的方法：傳統手術切開受累關節，清理沉積于關節囊、周圍軟組織、肌腱、韌帶和軟骨上的痛風結；關節鏡手術和針刀鏡手術清理和大量生理鹽水沖洗，去除致炎物尿酸鹽結晶，同時去除渾濁關節液中的大量白細胞和炎癥介質。

針刀鏡下痛風石取石

06|積極治療心血管疾病、高血壓、糖尿病等高尿酸血癥及痛風的并發癥和伴發疾病

2007-2008年美國國家健康和營養檢查數據表明：痛風患者中74%患有高血壓，71%患有2期以上的慢性腎病，53%的人肥胖，26%患有糖尿病，14%有心肌梗死病史，10%有中風史。痛風的合并癥也成為了影響痛風預后的重要原因，因此痛風和高尿酸血癥的合并癥治療應該互相兼顧、不能顧此失彼。

• ①痛風合并高血壓的治療：首先進行生活習慣改變，飲食習慣以低鹽、低脂肪飲食為主；藥物治療優先考慮血壓管理，血壓的控制有利于尿酸水平的下降；優先使用對尿酸代謝沒有影響的降壓藥物；降尿酸藥物的選擇根據腎功能不全的程度、肝功能是否損壞來決定選擇藥物種類和使用劑量。
• ②痛風合并高脂血癥的治療：對此合并癥的患者應該雙管齊下，尤其針對致動脈硬化疾病的脂質異常予以治療；優先選擇兼具降脂和降尿酸功能的藥物；但是不主張兩類調脂藥物合用，因為可能會出現肝損害、橫紋肌溶解癥等藥物毒性反應。
• ③痛風合并糖尿病的治療：一般不建議選擇可以促進尿酸合成和抑制尿酸排泄的胰島素；磺脲類藥物和苯溴馬隆等藥物有交叉作用，也不作為首選；可以選擇同時具備有降尿酸和降血糖作用的藥物。
• ④痛風合并肥胖癥的治療：在非藥物治療的基礎上，部分減肥藥物可以明顯減輕體重，還可以降低血尿酸水平，改善糖耐量及血脂紊亂，可以在醫生指導下使用。

高尿酸血癥的五階梯管理

痛風如能及早診斷和遵循醫囑，大多數患者可以如正常人一樣飲食起居、工作生活；慢性痛風性關節炎患者經過治療，痛風石可能縮小或溶解，關節功能可以改善，腎功能障礙也可以改善。但是，要達到臨床治愈，還是要看治療措施是否得當，尤其是急性期控制是否迅速，間歇期是否堅持治療等。

血尿酸<300umol/L患者痛風復發率不到10%