——“例精圖治”第四屆中青年醫生冠心病病例論壇總決賽病例之七
常宇鋒 北京市海淀醫院
病例介紹
患者男性，59歲，主因“間斷胸悶10天”入院。
現病史
患者于10天前勞累時出現胸悶、憋氣，每次持續10余分鐘，休息后可緩解，無靜息發作。
既往史及其他
否認高血壓、糖尿病病史；吸煙20年，1~2支/日，余無特殊。
體格檢查
血壓120/80 mm Hg，脈搏62次/分，余無特殊。
輔助檢查
心電圖示V1~4導聯ST段壓低，T波倒置（圖1）。心臟彩超（圖2）可見，主動脈竇部增寬，左室舒張功能減低，二尖瓣、三尖瓣及主動脈瓣少量反流，左室射血分數65%。
圖1. 心電圖示V1~4導聯ST段壓低，T波倒置
圖2. 心臟彩超
初步診斷
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：初發勞力型心絞痛、竇性心律、心界不大、NYHA心功能Ⅰ級
診療經過
該患者為中年男性，具有典型勞力型心絞痛癥狀，心電圖可見ST-T改變。GRACE風險評分為110分，屬于中危，院內死亡風險0.9%；CRUSADE出血評分12分，屬于極低危，出血風險3.1%。遂給予阿司匹林100 mg qd、氯吡格雷75 mg qd、阿托伐他汀40 mg qn、比索洛爾5 mg qd及依諾肝素60 mg ih q12h治療，并經橈動脈行冠狀動脈造影檢查（圖3）。造影結果顯示，LAD開口狹窄90%，LCX及RCA未見明顯異常。遂針對LAD行PCI治療（圖4），但術后22小時患者反復出現胸痛，并伴惡心、嘔吐1次（嘔吐物為胃內容物），排便1次，無血便。查體可見，血壓140/90 mm Hg，臍下輕壓痛，聽診腸鳴音4~5次/分。給予消旋山莨菪堿、甲氧氯普胺、泮托拉唑及硫糖鋁等藥物治療，但效果欠佳。復查心電圖（圖5）可見前壁導聯T波改變?；灆z查可見血清淀粉酶增高（121 U/L），白細胞計數（17.3×109/L）及中性粒細胞比例（93%）增高，肝腎功能、心肌酶、電解質、心肌肌鈣蛋白I、肌紅蛋白及腹部B超均未見明顯異常。
圖3. 冠狀動脈造影
圖4. PCI
圖5. 復查心電圖
探究腹痛原因，該患者到底發生了PCI并發癥、腹主動脈夾層、急性胰腺炎還是腸梗阻？患者存在分叉病變，PCI術后22小時出現腹痛并伴有前壁導聯T波改變，支持PCI并發癥的診斷；但患者無典型心肌缺血癥狀，心電圖未見ST段抬高，心肌酶、肌鈣蛋白I、肌紅蛋白均陰性，血液動力學穩定，則不支持PCI并發癥的診斷，需進一步動態監測心肌酶、心肌肌鈣蛋白I及心電圖變化?；颊叽嬖诟雇?、惡心、嘔吐等臨床癥狀并伴血清淀粉酶增高及白細胞明顯增高，支持急性胰腺炎的診斷；但查體腹部體征輕微且腹部B超未見明顯異常，又不支持該診斷，需進一步動態監測血尿淀粉酶。患者反復腹痛并伴嘔吐，血常規白細胞計數及中性粒細胞增高的特點支持急性腸梗阻的表現，但梗阻原因不明確且有排氣和排便又不支持該診斷，需進一步行立位腹部平片檢查?；颊咄话l腹部疼痛且程度較劇烈，支持腹主動脈夾層的診斷，但其無高血壓等危險因素、疼痛性質為脹痛非撕裂樣疼痛且腹部B超未見明顯異常又不支持該診斷，需進一步行腹主動脈CTA。
緊急行腹部增強CT發現，患者腸系膜上動脈起始部狹窄，近段夾層，中段閉塞（圖6）；腸系膜上動脈造影（圖7）示近段狹窄伴自發夾層，中段100%閉塞。遂緊急行腸系膜動脈探查和腸系膜動脈切開，并實施Forgarty導管取栓術+部分小腸切除術。術后送檢血栓+內膜病理結果顯示破碎動脈管壁粘液變性伴血栓；送檢小腸病理示局灶粘膜萎縮伴固有層顯著出血，粘膜下層充血、水腫，腸系膜廣泛充血、淤血伴出血（圖8）。
圖6. 腹主動脈增強CT見腸系膜上動脈起始部狹窄、近段夾層、中段閉塞
圖7. 腸系膜上動脈造影
圖8. 術后病理
術后，堅持阿司匹林100 mg qd、依諾肝素60 mg ih q12h、阿托伐他汀40 mg qn、比索洛爾5 mg qd治療，并在3天后加用氯吡格雷75 mg qd；予以胃腸減壓、抗凝、引流等治療，經歷切口血腫、感染后，最終患者病情好轉出院。
病情轉歸
術后1年隨訪，患者未見胸悶、胸痛不適；體格檢查未見異常，腹主動脈CTA結果良好（圖9）。
圖9. 腹主動脈CTA
診療體會
該患者腹痛歸因于腸系膜上動脈閉塞導致的急性腸系膜缺血。腸系膜上動脈阻塞的原因包括腸系膜上動脈栓塞、腸系膜上動脈血栓、動脈瘤壓迫及主動脈夾層等。該患者腸系膜上動脈閉塞發生于介入治療后，其原因是否與介入操作有關？分析認為，腸系膜上動脈粥樣硬化合并夾層可能直接導致血栓形成；介入治療采用經橈動脈途徑，導絲及導管不會直接傷及腸系膜上動脈，但不能除外介入操作導致動脈斑塊松動脫落所致腸系膜上動脈栓塞可能。
需強調的是，腸系膜動脈缺血的發病不容忽視。在急性腹痛住院患者中，其發生率占1%。因其早期癥狀及體征缺乏特異性，鑒別及早期診斷具有相當大的挑戰性。另外，急性腸系膜缺血死亡率高達40%~70%，治療延遲24小時可使死亡率增加20%。因此，臨床實踐中應予以高度關注和重視。對于出現嚴重腹部癥狀但體征輕微的患者，應警惕腹部血管缺血性病變的可能。早期診斷和及時治療是挽救急性腸系膜動脈閉塞患者生命的關鍵。
評委點評
廖玉華教授
華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院
常宇鋒醫生匯報的非常好，他用非常有節奏的語速，非常有邏輯的推理思維，把病例一點一滴地推送給大家，整個過程讓大家沉浸在一種聽廣播電臺的感覺，值得表揚。病例處理也非常成功，所考慮的問題很快得到了證實。患者就診時有冠心病、動脈粥樣硬化，冠狀動脈前降支處理之后，回旋支有些受壓，可能還要考慮對這種血管進行支架植入，用球囊擴一下，否則會有些受到影響。經過相關處理之后，患者腹痛非常頑固，膈肌刺激導致的癥狀不太可靠，選手提到了四個方面的鑒別診斷，考慮比較充分。在動脈粥樣硬化方面，過去我們很關注冠狀動脈、腦血管、腎動脈，實際上所有血管都有可能發生動脈粥樣硬化病變，這個病例最后由影像學證實腸系膜上動脈出現了狹窄、夾層，最后導致完全堵塞，引起腸壁缺血損傷，處理后也進行了很好的隨訪。鑒別診斷提到的疾病可用一些檢查資料幫助排除掉，作為一名年輕醫生，這方面的經驗還不足，積累相關經驗可能有助于今后發展為更優秀的醫生。
楊艷敏教授 中國醫學科學院阜外醫院
這是一個非常好的病例，但我有一個比較關心的問題，因為時間原因，可能病例未涉及。我們看到，患者有腸系膜動脈的夾層合并血栓，且剛做過PCI，怎么處理抗栓和夾層？因為夾層時禁止使用抗凝藥物和抗栓藥物，而患者發生了栓塞以及PCI后近期非常強調抗栓治療，應怎樣權衡栓塞和出血的問題？夾層的患者一旦抗栓治療，有可能會導致夾層的血腫擴張以及破裂出血，所以它是一個絕對禁忌證，但我們要衡量夾層的大小、范圍以及出血和血栓形成的風險。因為腸系膜動脈夾層是局限性的，其他地方沒發現有夾層，而且在夾層的基礎上還有血栓形成，所以抗栓治療是壓倒出血風險的，應該進行抗栓治療。如果是主動脈夾層，盡管支架可能非常重要，這種情況下抗凝是非常有顧慮的。但這樣一個遠端的局限性夾層，不應該成為我們拒絕抗栓治療的指征。
