鼻-鼻竇炎(rhinosinusitis) 是多種病因引起的鼻腔和鼻竇黏膜的炎癥反應， 是耳鼻咽喉科的常見多發病，若治療不及時，將會嚴重影響患者的生活質量。由于鼻腔黏膜與鼻竇黏膜相連，鼻炎時鼻竇黏膜常有不同程度的炎癥，而鼻竇炎也通常繼發于鼻炎，因此，1997年美國耳鼻咽喉頭頸外科學會采用了鼻-鼻竇炎這一學術用語以替代鼻竇炎(sinusitis) --詞， 并推薦使用至今。通過學習及結合案例分析掌握鼻-鼻竇炎的診斷和合理的藥物治療措施
第一部分-不同類型鼻-鼻竇炎的病例概況
案例1
患者張某，男，25歲。
主訴：
流粘黃涕，鼻塞伴頭痛3天。
現病史：
患者于一周前因受涼引起流清涕、發熱，體溫波動于37.5℃~38.2℃之間，自行服用強力維C銀翹片2天，一日3次，一次1片，發熱緩解，5天前開始出現鼻塞、流粘黃涕，近3天鼻塞加重伴頭痛，就診。自發病以來，患者飲食一般，精神疲乏，睡眠差，二便正常。
既往史：
既往體健，否認心腦血管病病史，否認手術、外傷史，無藥物過敏史，無煙酒嗜好。無家族病病史。
查體：
T 37.8℃， P 84次/分， R 20次/分， BP 110/70mmHg。一般狀態可， 心肺聽診正常。
鼻腔專科查體：
(1)外鼻正常，鼻粘膜充血水腫，膿性分泌物滲出，雙額竇區壓痛。
(2)口唇無紫紺，咽部輕微充血，雙側扁桃體不大。
(3)外耳未見異常，乳突無壓痛。鼓膜完整，標志清楚，粗測聽力正常。
鼻竇CT顯示：
雙側上頜竇、篩竇見軟組織高密度影。
心電圖：竇性心率。
實驗室檢查：
血常規WBC 12.1X 10°mol/L， N 0.81%， 其它(-) 。
尿常規未見異常； X線示雙上頜竇炎。
診斷：急性鼻竇炎。
治療措施：
1.全身治療：左氧氯沙星注射液0.3g，靜脈點滴，一日1次。奧硝唑氯化鈉注射液500mg，靜脈點滴，一日1次。
2.局部治療：丙酸氟替卡松鼻噴劑，一次每個鼻孔各100pg，一日2次
圖片
案例2
患者李某，男，35歲。
主訴：
雙側間斷性頭痛、鼻塞3年余，近1年加重。
現病史：
患者3年前因淋雨感冒后出現雙側頭痛，額部較為明顯，性質為深部鈍痛，伴有雙側間斷性鼻塞、流膿涕等癥狀，就診，診為“鼻竇炎”。經抗菌藥物、抗組胺藥和糖皮質激素等藥物治療，并行4次上頜竇穿上頜竇穿刺，每次均可沖洗出膿液，癥狀可短暫緩解。近一年來，患者頭痛、鼻塞漸加重，伴流黃膿涕，頭昏、嗅覺下降。無涕中帶血、視力改變病史。為進一步治療再次就診。自發病以來患者睡眠一般、飲食-般，二便正常。
既往史：
既往體健，否認高血壓、心臟病、糖尿病等其他內科疾病史，否認手術、外傷史，無藥物、食物過敏史，無煙酒嗜好。無家族病病史。
查體：
T 36.5℃， P 74次/分， R 18次/分， BP 125/70mmHg。一般狀態可， 心肺聽診正常。
鼻腔專科查體：
(1)外鼻正常，鼻前庭無狹窄及異常分泌物。鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔高位左偏，右下鼻甲肥大，麻黃素收縮效果欠佳，雙側中鼻道內均可見息肉組織及膿性分泌物鼻腔粘膜。副鼻竇區無明顯壓痛。
(2)咽峽無充血，雙側扁桃體丨度腫大。
(3)雙耳廓無畸形，乳突無壓痛，耳道無狹窄及耵聹堵塞。鼓膜完整，標志清楚，粗測聽力正常。
鼻竇CT顯示：
雙側全組鼻竇高密度影、鼻中隔高位左側偏曲、雙側鉤突內偏、雙側泡樣中甲。心電圖：竇性心率。
診斷：慢性鼻竇炎、鼻息肉(雙側I型Ⅲ期)
治療措施：
改善鼻腔的通氣和引流，保持鼻竇和鼻腔的長期通氣引流，恢復鼻腔和鼻竇的功能。選擇適宜的藥物進行對因和(或)對癥治療。
1.全身治療
(1)抗炎藥物克拉霉素片，一日1次，250mg/天，療程12周。
(2)糖皮質激素藥物強地松片，0.5mg/(kg·d)，早晨空腹頓服，一日1次，療程7天。
(3)黏液促排藥物標準桃金娘油膠囊，一次300mg，一日2次，療程14天。
2.局部治療
(1)滴鼻劑：1%復方薄荷樟腦滴鼻液滴鼻，以潤滑黏膜、促進黏膜血液循環和軟化膿痂便于
擤出。
(2)上頜竇穿刺沖洗：溫熱生理鹽水沖洗，每周1次。
第二部分-鼻-鼻竇炎的臨床診斷特點及藥物治療原則
圖片
一、急性鼻-鼻竇炎
急性鼻-鼻竇炎(acute rhinosinusitis， ARS) 通常指鼻腔和鼻竇黏膜的急性炎癥， 鼻部癥狀持續10天以上，12周內完全緩解。
(一)病因
ARS主要由病毒感染引起， 僅2%~10%是由細菌感染引起。
1.全身因素
引起全身抵抗力降低的因素或疾病可誘發本病，如過度疲勞、受寒受濕、甲狀腺、腦垂體或性腺功能不足，上呼吸道感染、特營養不良、維生素缺乏，貧血，糖尿病，應性體質等。
2.局部因素
(1)急慢性鼻炎等鼻腔疾病：
(2)竇源性感染；
(3)扁桃體炎、牙源性感染等鄰近器官的感染病灶：
(4)外傷、 氣壓損傷引起的創傷源性感染。
(二)臨床分類
按照ARS感染的病原體， 90%~98%為病毒性感染， 2%~10%為細菌感染， 故ARS分為急性病毒性鼻-鼻竇炎(acute viralrhinosinusitis， A VRS) 和急性細菌性鼻-鼻竇炎
(acute bacterial rhinosinusitis， ABRS) 。
ABRS的致病菌：多見球菌屬， 如肺炎雙球菌、溶血型鏈球菌、葡萄球菌和卡他球菌。其次為桿菌，如流感桿菌、變形桿菌和大腸桿菌等。此外，厭氧菌感染亦不少見。應注意多數為混合感染。濫用抗菌藥物引起真菌感染也可見。
(三)臨床表現
1.全身癥狀
ARS因常繼發于上感或急性鼻炎， 故原癥狀加重， 出現畏寒、發熱、食欲減退，便秘、周身不適等全身癥狀。小兒患者可發生嘔吐、腹瀉、咳嗽等消化道和呼吸道癥狀。
2.局部癥狀
ARS局部癥狀主要表現為：鼻塞、膿涕、頭痛、嗅覺減退或消失及視功能障礙等。若膿涕、鼻塞、頭痛等ARS癥狀和體征持續或者無明顯改善超過10天以上， 嚴重程度持續超過3~4天， 病情惡化或好轉后又加重超過3~4天， 則有可能是ABRS。
3.鼻腔檢查
鼻粘膜充血、腫脹，尤以中鼻甲和中鼻道粘膜為甚。鼻腔內有大量粘膿或膿性鼻涕。
(四)診斷
1.ARS診斷需要的必要癥狀包括：
(1) 前和/或后鼻膿性分泌物，
(2) 鼻堵和/或面部疼痛、壓迫感。
2.診斷所需的客觀證據包括：
鼻腔檢查見膿性分泌物或急性鼻及鼻竇炎的放射學證據，有其一即可。鼻腔膿性分泌物可經前鼻鏡或鼻內鏡檢查發現超過鼻前庭或者檢查咽部見后鼻孔流涕。
(五)治療
1.ARS治療原則
根除病因， 解除鼻腔鼻竇引流和通氣障礙， 控制感染和預防并發癥是ARS治療原則。
(1)適當注意休息，多飲水、清淡飲食、保持大便通暢。
(2)抗菌藥物和糖皮質激素是其最主要的治療方法，其他治療包括鼻用減充血劑、鼻腔沖洗、抗組胺藥物治療、黏液促排劑、免疫調節劑及中醫中藥等。
(3)其他措施有局部熱敷、短波透熱或紅外線照射等物理治療，以促進炎癥消退、改善癥狀。根據病情，可用體位引流技術以促進鼻竇內膿液的引流。
(4)對鄰近器官感染，如牙源性上頜竇炎或全身慢性疾病等應同時進行針對性治療。
2.藥物治療
抗菌藥物和激素治療是ARS最主要的治療方法， 其他治療包括鼻部減充血藥、鼻腔沖洗、抗組胺藥物治療、黏液促排劑、免疫調節劑、細菌溶解劑及中醫中藥等。
(1)抗菌藥物
一般認為A VRS不需抗菌藥物治療， 只需一般對癥治療， 癥狀可在5~7天內自行緩解。ABRS是抗菌藥物治療的適應癥， 推薦方案見表1。
擬定抗菌藥物治療方案時應考慮：
①治療ABRS應全身給予足量抗菌藥物， 及時控制感染，防止發生并發癥或轉為CRS； 若存在厭氧菌感染， 應考慮聯用克林霉素、硝基咪唑類(奧硝唑、替硝唑或甲硝唑)；
②在初期抗菌藥物治療3~5天后，評價用藥后的臨床效果并確定是否換藥；
③抗菌藥物治療應持續至少2周，如果癥狀未能徹底消除，用藥可以長達1個月；
④14歲以下ABRS患兒， 不推薦多種抗菌藥物聯合使用。建議用藥療程應在癥狀控制后再繼續治療1周。
表1 成人及兒童急性細菌性鼻-鼻竇炎抗菌藥物治療推薦方案
(2)鼻用糖皮質激素
鼻用糖皮質激素具有收縮腫脹黏膜、抗炎抗水腫的作用，利于鼻竇通
氣和引流， 是ARS的首選治療藥物， 如丙酸氟替卡松鼻噴霧劑。不推薦全身或鼻內注射糖皮質激素。不伴變應性鼻炎的ABRS患者不推薦使用鼻內激素。鼻用糖皮質激素用于ARS治療， 使用時間2~4周，癥狀控制后繼續用藥2周。
(3)鼻用減充血劑
為α腎上腺素受體激動劑，鼻-鼻竇炎原則上不推薦使用。對于持續性
嚴重鼻塞的患者可短期使用，療程<7天，如萘甲唑啉、賽洛唑啉、羥甲唑啉、麻黃堿等藥物的滴鼻液或鼻用噴霧劑。14歲以下ARS伴嚴重鼻塞患兒， 可以短期使用鼻用減充血劑， 推薦使用賽洛唑啉或羥甲唑啉，禁用萘甲唑啉。
(4)抗組胺藥物
對伴有變應性鼻炎和(或)哮喘的鼻-鼻竇炎患者可應用抗組胺藥物，如
口服氯苯那敏、賽庚啶、氯雷他定、西替利嗪等。該類藥物可引起疲倦、口腔干燥等其他副作用， 不推薦ABRS患者使用。
(5)黏液溶解促排劑
作為抗菌藥物和鼻用激素的輔助治療，以期降低鼻腔分泌物的黏性。
如桃金娘油口服制劑。
(6)鼻腔沖洗
使用生理鹽水或高滲鹽水(2%~3%)進行鼻腔霧化、沖洗，刺激鼻黏膜黏液纖毛活性并增加清除速率、改善鼻腔局部微環境，緩解患者鼻部不適癥狀，可作為兒童鼻-鼻竇炎的常規治療。
(六)注意事項
1.ARS患者使用抗菌藥物治療應慎重。若能夠自愈的A VRS患者使用了抗菌藥物， 不但無益于控制病毒性感染， 還可導致抗菌藥物的濫用， 增加發生耐藥的風險。若沒有ABRS感染的癥狀和體征，不建議預防使用抗菌藥物。
2.ABRS的治療應保證足夠的抗菌治療療程。縮短治療時間可能會導致感染惡化或復發的風險，特別是老年患者、合并其他疾病或免疫缺陷的患者。
3. 了解抗菌藥物及糖皮質激素藥物的禁忌癥，加強藥品不良反應監測。阿莫西林可致藥物熱、過敏性休克，用前需做青霉素皮膚試驗，有哮喘、枯草熱等過敏性疾病史者慎用；莫西沙星應避免用于QT間期延長、無法糾正的低鉀血癥及心律失常患者，有誘發癲癇發作的風險。
4.鼻用減充血劑可解除鼻塞癥狀，若使用間隔不足3小時或療程>3周，有可能導致鼻黏膜反跳性充血和炎癥，引起藥物性鼻炎。
5.口服抗組胺藥可能導致疲倦、腔體干燥和其他副作用，慎用于2歲以下幼兒。
