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　　根據國際糖尿病聯盟(International Diabetes Fed- eration,IDF)的數據，2017年全球20歲至79歲的成年人中有1/11(4.25億)患有糖尿病，而中國已成為糖尿病的第一大國。

　　心血管并發癥是2型糖尿病患者致殘和死亡的主要原因，2型糖尿病心血管疾病(CVD)事件的風險是傳統風險因素的2倍。在2型糖尿病患者中，CVD的發生較早，且較非糖尿病患者更為嚴重。除此之外，糖尿病前期也與CVD風險增加有關。鑒于糖尿病前期在世界范圍內的流行，特別是在中國和美國，如果兩者存在因果關系，那么將導致巨大的CVD負擔。

　　2010年，美國心臟協會(AHA)公布了7項理想的心血管健康指標(Ideal Cardiovascular HealthMetrics,ICVHMs)，包括吸煙、體重指數、體力活動、健康飲食4種健康行為，以及血壓、總膽固醇、空腹血糖3種健康因素，以促進人群的最佳心血管健康。根據美國心臟協會的推薦，一些基于一般人群的研究支持理想的心血管健康指標對CVD事件有正面的影響。到目前為止，這類證據都是從一般人群中得出的。糖尿病前期或糖尿病患者比血糖正常的人患CVD的風險更高，而ICVHMs較多的糖尿病前期或糖尿病患者發生CVD的風險是否較低尚不清楚。

　　7月31日，JAMA Cardiology在線發表了一項來自中國的多中心、大樣本的前瞻性隊列研究，該研究是由上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院王衛慶教授領導的中國心臟代謝疾病與癌癥隊列研究（The China Cardiometabolic Disease and Cancer Cohort Study，4C）的分支，共納入分析了111 765名受試者，研究調查了ICVHMs與糖尿病前期或糖尿病個體發生CVD事件風險的關系，并將其與血糖正常的個體發生CVD事件風險進行了比較。

研究者結合AHA的推薦定義了7個ICVHMs：

　　１．不吸煙或戒煙超過12個月；

　　２．BMI＜23 Kg/m2；

　　３．體力活動：≥150分鐘/周中等強度體力活動；或≥75分鐘/周劇烈強度體力活動；或≥150分鐘中等+劇烈強度體力活動；

　　４．蔬菜和水果攝入量≥4.5 cups/d；

　　５．總膽固醇＜200 mg / dL（未經治療的情況下）；

　　６．血壓＜120/80 mmHg（未經治療的情況下）；

　　７．理想的HbA1c(糖尿病前期<5.7%或糖尿病<6.5%)。

研究發現

　　在111765名受試者中，24881人(22.3%)血糖正常，61024人(54.6%)為糖尿病前期，25860人(23.1%)為糖尿病。與血糖正常的受試者相比，糖尿病前期或糖尿病患者年齡較大，男性比例較高，受教育程度較低，更有可能有糖尿病家族史，代謝狀況較差，ICVHMs數量較少。

　　在平均3.8年的隨訪中，研究者記錄了2882例CVD事件(2.6%)：526人死于心血管疾病，431人死于心肌梗死，1781人死于中風，204人死于心力衰竭。與血糖正常受試者相比，糖尿病前期受試者(未校正HR, 1.23；95%CI，1.11 - -1.37；校正HR，0.98；95% CI, 0.88-1.09)、糖尿病受試者(未校正HR，2.45；95%CI，2.20 - -2.73；校正HR,1.56；95% CI，1.40-1.75)與相對較高的CVD事件風險相關。

　　與血糖正常受試者相比，有1個ICVHM的糖尿病前期受試者患CVD的風險顯著降低：理想BMI (HR, 0.84；95% CI，0.72-0.98)，目標體力活動(HR, 0.78；95% CI，0.64-0.95)，健康飲食(HR, 0.82；95% CI, 0.71-0.95)，理想總膽固醇(HR, 0.86；95%CI,0.75-0.99），理想血壓(HR, 0.58；95% CI, 0.48- 0.71)。

　　與血糖正常受試者相比，在糖尿病前期受試者中，CVD的風險比從1個以下 ICVHM受試者的1.34 (95% CI, 1.16-1.55)逐漸下降到5個以上 ICVHMs受試者的0.57 (95% CI, 0.43-0.75)。

　　與血糖正常受試者相比，理想血壓的糖尿病受試者患心血管疾病的風險略低(HR, 0.91;95% CI, 0.71-1.18)，CVD風險隨著ICVHMs的增加而降低(≤1 ICVHMs: HR, 2.05;95%CI,1.76-2.38；≥5 ICVHMs: HR, 0.80;95% CI, 0.56-1.15)。

　　在糖尿病前期受試者中，與有1個或沒有ICVHM的受試者相比，有2，3，4或者＞5個ICVHMs的受試者發生CVD的風險比分別為0.80 (95% CI, 0.69-0.93)、0.66(95% CI, 0.56-0.77)、0.55 (95% CI, 0.46-)和0.42 (95% CI, 0.32- 0.57)。在血糖正常、糖尿病前期、糖尿病受試者中，ICVHMs的數量越多，CVD發生的風險越低。（如表1所示）

表1

結果分析

　　在這項對111765名成年人進行的前瞻性隊列研究中，與血糖正常的人群相比，有5個或5個以上ICVHMs的糖尿病前期或糖尿病受試者發生CVD事件的風險較低或沒有明顯的額外風險。與1個ICVHM或無ICVHMs相比，5個或5個以上ICVHMs的糖尿病前期或糖尿病受試者的CVD風險分別降低58%和61%。每增加1個ICVHM，糖尿病前期和糖尿病受試者發生CVD事件的風險分別降低18%和15%。

　　研究者表示，評估多因素干預對糖耐量受損或2型糖尿病患者心血管影響的隨機臨床試驗很少，結果好壞參半。

　　在Steno-2研究中，160名伴微量白蛋白尿的2型糖尿病患者經過平均7.8年的隨訪，實施生活行為方式調整和藥物治療顯著降低了50%以上的CVD風險。

　　相比之下，前瞻性研究AHEAD (Action for Health in Diabetes)的結果顯示，5145名超重或肥胖的2型糖尿病患者在平均9.6年的隨訪中，以減肥為終點的強化生活方式干預并沒有減少CVD事件風險。

　　本項研究首次全面調查了ICVHMs與糖尿病或糖尿病前期患者CVD事件之間的關系，發現有5個或更多ICVHMs的糖尿病前期或糖尿病患者與血糖正常的人群相比，CVD事件的風險沒有明顯的增加，甚至更低。

　　有趣的是，研究者發現在較年輕的個體中，有5個或更多ICVHMs的糖尿病前期患者比血糖正常的個體顯示出更低的CVD風險，而這種關聯在較年長的個體中沒有發現。研究者推測，老年人群中慢性病并發癥及用藥可能會損害ICVHMs的益處。但是即使在患有糖尿病前期或糖尿病的老年人中，每增加1個ICVHM，心血管疾病的風險就會顯著降低(11%~13%)。

　　具體到ICVHMs的每一個指標，理想的血壓可以降低糖尿病前期或糖尿病患者發生CVD事件的風險。令人驚訝的是，理想的HBA1C與糖尿病前期患者的CVD風險沒有相關性。

　　2018年，納入了5427名50~79歲糖尿病前期患者的White hall II研究發現，在調整了諸如吸煙、膽固醇水平和收縮壓等心血管危險因素后，以HBA1C定義的糖尿病前期相關的CVD風險完全消除，提示糖尿病前期人群中CVD風險可能主要與高血糖相關的其他心血管危險因素的聚集相關。

研究結論

　　與血糖正常的個體相比，ICVHMs得分較高的糖尿病前期患者或糖尿病患者發生CVD事件的風險較低或沒有明顯的過度風險。此外，在糖尿病患者中，每增加一個ICVHM，CVD的風險至少降低15%。研究結果強調了ICVHMs在糖尿病前期患者或糖尿病患者CVD事件預防中的重要性。

特邀評論

　　美國心臟協會(AHA)及世界心臟聯盟前主席、北卡羅萊納大學教堂山分校醫學院心臟病學系的Sidney C. Smith Jr在線發表了題為《Improving Global Cardiovascular Health Lessons From Healthy Lifestyles in China》的評論文章。

　　Sidney C. Smith表示，中國是世界上人口最多的國家，有關心血管疾病(CVD)發病率不斷上升的報告值得關注。缺血性心臟病的死亡人數在過去20年中翻了一番還多，而中風是中國的主要死因，幾乎占全球中風死亡人數的三分之一。中國顯著的城市化及其相關生活方式的改變，導致心血管危險因素誘發的CVD激增，其中糖尿病是一個主要的組成部分。

　　中國快速城市化和生活方式與心血管疾病風險因素的關系為其他經濟快速發展的國家提供了參考。

　　從1991年到2011年，成年男性的體育活動下降了31%，成年女性下降了42%。2012年，只有19%的中國成年人定期鍛煉，而在空氣污染嚴重的城鎮很難促進體育鍛煉，鹽、脂肪和糖含量高的預加工食品的消費量以每年50%的速度增長。據估計，中國每年的煙民總數超過3億，約有5.56億人暴露在二手煙中。2002年，23%的中國人被診斷為超重，7%的人被診斷為肥胖；到2012年，這一比例分別上升到30%和12%。

　　來自中國的這項研究調查了理想心血管健康指標與致死性或非致死性心血管疾病結局之間的關系，并將血糖正常的受試者與糖尿病前期或糖尿病受試者進行了比較。在糖尿病前期患者中，與血糖正常受試者相比，CVD的HR在1個及以下ICVHM 受試者中為1.34 (95% CI, 1.16-1.55)，在至少5個ICVHMs受試者中為0.57 (95% CI, 0.43-0.75)。相似的，在糖尿病受試者中，與血糖正常受試者相比，CVD的HR在1個及以下ICVHM 受試者中為2.05 (95% CI, 1.76-2.38)，在至少5個ICVHMs受試者中為0.80 (95% CI, 0.56-1.15)。此外，年齡在55歲以下的受試者獲益更大。理想的血壓可以減低糖尿病前期和糖尿病患者發生CVD的風險，每增加一個ICVHM，糖尿病前期和糖尿病受試者發生CVD事件的風險分別降低18%和15%。

　　2010年，美國心臟協會(AHA)提出了一項政策，重點關注影響心血管健康的7種健康行為和因素：吸煙狀況、體重指數、飲食、體育活動和血壓水平、血糖和膽固醇水平。

　　“到2020年，將所有美國人的心血管健康水平提高20%，同時將死于心血管疾病和中風的人數減少20%”是過去十年中美國心臟協會(AHA)的主要目標。美國心臟協會與歐洲心臟病學會、歐洲心血管預防與康復協會和美國預防醫學學會最近發表了一份聯合聲明，闡述了促進廣泛采用健康生活方式的綜合行動戰略。

　　Roth等在分析不同地區和國家的特定風險因素降低與CVD過早死亡率之間的關系時強調了這種方式的必要性。分析中認為，CVD的最大風險來自于高血壓，其次是男性吸煙和女性肥胖。

　　Sidney C. Smith教授認為，這些來自中國的針對ICVHMs獲益的發現，對于強調和促進理想生活方式及最佳心血管狀況的潛在益處提供了令人信服的論據。

參考文獻：

1.JAMA Cardiol. Published online July 31, 2019. doi:10.1001/jamacardio.2019.2499

2.JAMA Cardiol. Published online July 31, 2019. doi:10.1001/jamacardio.2019.2543

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