美國糖尿病學(xué)會
2019年糖尿病診治指南
血脂管理
第一部分 指南建議
生活方式干預(yù)
10.15 為了改善糖尿病患者的血脂譜和減少動脈粥樣硬化性心血管疾病的風(fēng)險 ，生活方式干預(yù)包含如下內(nèi)容：減重（如果有指征）；地中海飲食或終止高血壓膳食；減少飽和脂肪和反式脂肪的攝入；增加膳食中n-3脂肪酸、膳食纖維和植物固醇的攝入；增加活動量。A
10.16 對于甘油三酯≥1.7mmol/L和/或低HDL（男性＜1.0mmol/L，女性＜1.3mmol/L）的糖尿病患者建議采用強(qiáng)化的生活方式干預(yù)和優(yōu)化血糖控制。C
調(diào)脂治療與監(jiān)測
10.17 未使用他汀或其他降脂藥物治療的患者，在糖尿病診斷之初就應(yīng)該查血脂；在40歲以內(nèi)每五年查一次，或根據(jù)情況更頻繁的復(fù)查。E
10.18 使用他汀或其他降脂藥物之前應(yīng)該檢查血脂，起始治療或劑量調(diào)整以后的4-12周復(fù)查血脂，此后每年復(fù)查血脂以便評估治療的反應(yīng)和患者的依從性。E
他汀類藥物治療
10.19 任何年齡的糖尿病患者，只要合并動脈粥樣硬化性心血管疾病或10年動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險＞20%，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上需要使用高強(qiáng)度他汀治療。A
10.20 ＜40歲的糖尿病患者，若合并動脈粥樣硬化性心血管疾病的危險因素，可考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上加用中等強(qiáng)度他汀治療。C
10.21 對于40-75歲的糖尿病患者（A）及＞75歲的糖尿病患者（B）即使沒有合并動脈粥樣硬化性心血管疾病都建議在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上加用中等強(qiáng)度他汀治療。
10.22 對于合并多個動脈粥樣硬化性心血管疾病危險因素的糖尿病患者，臨床上有理由使用高強(qiáng)度他汀治療。C
10.23 不能耐受相應(yīng)強(qiáng)度他汀治療的患者，建議使用患者能耐受的最大劑量他汀治療。E
10.24 對于合并動脈粥樣硬化性心血管疾病的糖尿病患者，若已經(jīng)使用最大可耐受劑量的他汀治療以后LDL仍≥1.8mmol/L，建議進(jìn)一步加用其他降低LDL的藥物（如依折麥布或PCSK9抑制劑）（A）。因為價格的原因，優(yōu)選依折麥布。
10.24 妊娠是使用他汀類藥物的反指征。B
其他脂蛋白組分的治療與目標(biāo)
10.26 對于空腹甘油三酯≥5.7mmol/L的患者，建議評估高甘油三酯血癥的繼發(fā)性因素，并使用藥物治療以減少胰腺炎的風(fēng)險。C
10.27 對于甘油三酯中度升高（空腹或非空腹2.0-5.6mg/dL）的患者，建議針對生活方式的因素（肥胖和代謝綜合征）、繼發(fā)性因素（糖尿病、慢性肝病、慢性腎病、腎病綜合征及甲狀腺功能減退癥）和升高甘油三酯的藥物因素方面進(jìn)行評估和治療。C
其他聯(lián)合治療
10.28 他汀類藥物和貝特類藥物聯(lián)合使用沒有證據(jù)能改善動脈粥樣硬化性心血管疾病結(jié)局，因此不推薦這樣的聯(lián)合用藥方案。A
10.29 他汀類藥物和煙酸類藥物聯(lián)合用藥與單用他汀類藥物相比并沒有額外的心血管獲益，反而增加卒中的風(fēng)險，因此不推薦這樣的聯(lián)合用藥方案。A
第二部分 指南精讀
1.糖尿病患者血脂譜檢查需要包含哪些項目？
答：糖尿病患者血脂譜檢查需要包含：總膽固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯。
2.動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的危險因素有哪些？
答：動脈粥樣硬化性心血管疾病的危險因素有：LDL-C≥2.6mmol/L，高血壓，吸煙，慢性腎臟病，蛋白尿，早發(fā)ASCVD的家族史。
3.何為高強(qiáng)度他汀，中等強(qiáng)度他汀？
答：高強(qiáng)度他汀是指能降低LDL-C ≥50%的他汀，有：阿托伐他汀 40-80mg，瑞舒伐他汀20-40mg。
中等強(qiáng)度他汀是指能降低LDL-C 30-50%的他汀，有阿托伐他汀10-20mg，瑞舒伐他汀5-10mg，辛伐他汀20-40mg，普伐他汀40-80mg，洛伐他汀40mg，氟伐他汀緩釋劑型80mg，匹伐他汀2-4mg。
4.如何使用依折麥布？
答：合并ASCVD的糖尿病患者，使用最大可耐受劑量的他汀后，LDL-C仍≥1.8mmol/L，建議在他汀的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用本藥，本藥的劑量為10mg qd，腎功不全時單用依折麥布無須調(diào)整劑量；由于腎功能不全本身就是他汀相關(guān)肌病的危險因素，若患者存在中到重度腎功能不全，與＞20mg/日辛伐他汀聯(lián)合使用時要謹(jǐn)慎。輕度肝功能不全（Child-Pugh A）無須調(diào)整劑量，中重度肝功能不全（Child-Pugh B到C）不建議使用。
5.如何使用PCSK9抑制劑？
答：PCSK9抑制劑有依洛尤單抗（evolocumab）和alirocumab，兩種藥物均被FDA批準(zhǔn)適應(yīng)人群為接受最大可耐受劑量他汀治療以后仍需要進(jìn)一步降低LDL-C的ASCVD和家族性高膽固醇血癥患者。其中依洛尤單抗推薦的劑量為140mg ih 每兩周一次，或420mg ih 每月一次，兩種劑量具有臨床上的等效性。
編譯：成都市第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病科
廣元川北糖尿病專科醫(yī)院
