哈里森感染-精選（第18期）丨水痘-帶狀皰疹病毒感染
水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）引起兩種不同的臨床疾病：水痘和帶狀皰疹。
《哈里森感染病學（中文第1版）》節選
■定義
水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）引起兩種不同的臨床疾?。核缓蛶畎捳睢Ｋ皇且环N普遍存在且傳染性極強的感染，通常是一種兒童期的良性疾病，其特征是發疹性水皰性皮疹。隨著潛伏性VZV的再激活（在60歲以后最常見），帶狀皰疹表現為皮膚節段水皰性皮疹，通常伴有劇烈疼痛。在20世紀初，由水痘和帶狀皰疹引起的皮膚病變的組織病理學特征相似。來自水痘和帶狀皰疹患者的病毒分離株在組織培養中產生了相似的改變，特別是出現了嗜酸性核內包 涵體和多核巨細胞。結果證實導致這些不同臨床表現的兩種病毒的分子特性相同。VZV是皰疹病毒科的成員之一，與其他成員具有相同的結構特征，例如包繞核衣殼的脂質包膜具有二十面體對稱性，總直徑為180～200nm，位于中心的雙鏈DNA長度約為 125000bp。病毒很容易通過呼吸道傳播；隨后在未確定部位（推測為鼻咽部）的局部復制導致淋巴/網狀內皮系統播散，并最終發展為病毒血癥。水皰累及真皮層和真皮，出現以氣球樣變、多核巨細胞和嗜酸性核內包涵體為特征的退行性變。隨著疾病的進展，由于多形核白細胞的聚集以及變性細胞和纖維蛋白的存在，水皰液變得混濁。最終，水皰破裂并釋放出液體（包括傳染性病毒），或者逐漸被重吸收。VZV再激活導致帶狀皰疹的機制尚不清楚。據推測，該病毒在水痘期間感染了背根神經節，在那里它保持潛伏狀態，直到被重新激活。在水痘或帶狀皰疹期間，VZV可在其他器官（如肺或腦）中活躍復制，但在免疫功能正常的宿主中不常見。肺部受累表現為間質性肺炎、多核巨細胞形成、核內包涵體及肺出血。中樞神經系統（CNS）感染導致血管周圍袖套的組織病理學證據，與麻疹和其他病毒性腦炎相似。單純皰疹病毒（HSV）腦炎的特征是腦部局灶性出血性壞死，在VZV感染中很少發生。人類是水痘-帶狀皰疹病毒唯一已知的貯存者。水痘具有高度傳染性，易感（血清陰性）個體中的發病率至少為90％。人群普遍易感，不受性別和種族的影響。該病毒在人 群中普遍存在，然而在溫帶的冬末、春初等季節性高峰期易感人群中流行。從歷史上看，5～9歲的兒童最常受累，占所有病例的50％。其他大多數病例涉及1～4歲和10～14歲兒童。美國15歲以上的人口中約有10％易受感染。出生后第2年接種VZV疫苗極大地改變了感染的流行病學，使水痘的年發病率顯著下降。水痘的潛伏期為10～21日，一般為14～17日。家庭中易感兄弟姐妹的二次發病率為70％～90％。水皰性皮疹發生前48小時、水皰形成期間（通常持續4～5日）直至所有水皰結痂，患者均具有傳染性。臨床上，水痘表現為皮疹、低熱和不適，盡管少數患者在出疹前1～2日出現前驅癥狀。對于免疫功能正常的患者，水痘通常是一種良性疾病，伴有疲倦，體溫37.8～39.4℃（100～103°F），持續3～5日。皮膚損害（感染的標志）包括不同發展階段的斑丘疹、水皰和結痂（圖89-1）。這些損害在數小時至數日內由斑丘疹發展為水皰，出現在軀干和面部，并迅速蔓延累及身體其他部位。與年齡較大的個體相比，年齡較小的兒童往往出現較少的水皰。免疫功能低下患者發生內臟并發癥的風險也較大，占30％～50％的病例，在沒有抗病毒治療的情況下死亡率約為15％。▲來源于《哈里森感染病學（中文第1版）》第89章
水痘最常見的感染并發癥是皮膚繼發性細菌二重感染，通常由化膿性鏈球菌或金黃色葡萄球菌引起，包括耐甲氧西林的菌株。皮膚感染是由搔抓后損傷的表皮脫落所致。皮膚病變的革蘭染色有助于明確異常紅斑和膿皰性病變的病因。兒童最常見的皮外受累部位是中樞神經系統。急性小腦性共濟失調和腦膜炎的綜合征一般出現在皮疹發作后21日左右，很少在發疹前期發病。CNS受累是兒童VZV感染的良性并發癥，一般無須住院。也可發生無菌性腦膜炎、腦炎、橫貫性脊髓炎和吉蘭-巴雷綜合征。據報道，0.1％～0.2％的水痘患兒發生腦炎。除支持治療外，尚無特殊療法（如阿昔洛韋治療）對CNS受累患者有效。水痘肺炎是水痘后最嚴重的并發癥，成人（高達20％）比兒童更常發生，孕婦尤為嚴重。VZV引起的肺炎通常在發病3～5日，伴有呼吸急促、咳嗽、呼吸困難和發熱。常有發紺、胸膜炎性胸痛和咯血。水痘的其他并發癥包括心肌炎、角膜病變、腎炎、關節炎、出血傾向、急性腎小球腎炎和肝炎。如果孕婦在產前5日內或產后48小時內發病，圍生期水痘的死亡率高達30％。這種情況下的疾病異常嚴重，因為新生兒沒有接受保護性的經胎盤抗體，并且免疫系統不成熟。 先天性水痘極為少見，出生時臨床表現為肢體發育不良、瘢痕性皮損和小頭畸形。帶狀皰疹是一種由背根神經節潛伏VZV再激活引起的散發性疾病。大多數帶狀皰疹患者近期無其他VZV感染者的接觸史。帶狀皰疹各個年齡均有發生，但在60歲及以后的個體中其發病率最高（5～10例/1000人）。復發性帶狀皰疹非常罕見，除非是免疫受損的宿主，特別是AIDS患者。帶狀皰疹的特征是單側水皰性皮膚疹，常伴有劇烈疼痛。T3～L3的皮膚節段最常受累。導致VZV重新激活的因素尚不清楚。在兒童中，再激活通常是良性的；在成人中，他可以因為疼痛而衰弱。疾病的發作是由皮膚組織內的疼痛預兆的，這可能比病變提前48～72小時；紅斑性斑丘疹迅速演變為水皰（圖89-2）。在正常宿主中，這些病變數量可能很少，僅持續3～5日?？偛〕桃话銥?～10日；但皮膚可能需要2～4周才能恢復正常。帶狀皰疹患者可將感染傳染給血清反應陰性的個體，繼而發生水痘。在免疫功能正常和免疫受損的宿主中，帶狀皰疹最令人衰弱的并發癥是與急性神經炎和帶狀皰疹后神經痛相關的疼痛。皮膚組織的感覺變化是很常見的，無論是感覺減退或感覺過敏。局限性帶狀皰疹可能累及中樞神經系統。許多沒有腦膜刺激征的患者有腦脊液的細胞增多和蛋白質水平中度升高。癥狀性腦膜腦炎表現為頭痛、發熱、畏光、腦膜炎和嘔吐。與水痘一樣，帶狀皰疹在免疫功能受損者中比免疫功能正常者更為嚴重。病變持續1周以上，多數病例至發病后3周才完全結痂。在皮膚播散的患者中，肺炎、腦膜腦炎、肝炎和其他嚴重并發癥的風險增加5％～10％。接受造血干細胞移植的患者感染VZV的風險特別高。在所有移植后VZV感染的病例中，約30％發生在1年內（其中50％發生在9個月內）；且45％的患者出現皮膚或內臟播 散。這種情況下的死亡率為10％。水痘的診斷并不困難。特征性皮疹和近期接觸史可及時診斷。其他與水痘相似的病毒感染包括特應性皮炎患者的播散性HSV感染以及與柯薩奇病毒感染、?？刹《靖腥净蚍堑?型麻疹相關的播散性水皰性丘疹。然而，這些皮疹更常見的是具有出血成分的麻疹樣皮疹，而不是水皰性或膿皰性皮疹。立克次體痘（參見第83章）有時與水痘混淆；然而，通過在螨蟲叮咬部位檢測到“前驅斑點”和出現更明顯的頭痛，就可以很容易地區分立克次體痘。血清學檢測也可用于鑒別立克次體痘和水痘，同時可以確認不確定水痘病史成人的易感性。由于生物恐怖主義的威脅，人們對天花的關注最近有所增加（參見第10章）。天花的病變比水痘大，在任何時候都處于相同的演變階段。盡管有報道發生無皮疹的帶狀皰疹，但皮膚節段的單側水皰可迅速診斷帶狀皰疹。在帶狀皰疹的前驅期，診斷非常困難，只有在出現病變后或通過回顧性血清學評估才能做出診斷。只有通過在易感組織培養細胞系中分離VZV，證明急性期和恢復期血清標本之間的血清轉換或抗體滴度升高4倍或以上，或通過PCR檢測VZV DNA，才能確診。在部分實驗室中，可通過PCR技術檢測水皰液中病毒DNA進行診斷。評估宿主應答最常用的血清學工具包括VZV膜抗原抗體的免疫熒光檢測、膜抗原熒光抗體（FAMA）試驗、免疫黏附血凝試驗和ELISA。其中FAMA試驗和ELISA試驗最敏感。有三種方法用于預防VZV感染。首先，建議所有1歲以上（12歲以下）未患過水痘的兒童和已知VZV血清陰性的成人接種水痘減毒活疫苗（OKA株）。所有兒童推薦采用2劑 量接種：第1次在12～15月齡，第2次在4～6歲時。年齡13歲以上的VZV血清陰性者應至少間隔1個月接種2劑疫苗。該疫苗既安全又有效。突破性病例較輕，可能導致疫苗病毒向易感接觸者傳播。在年齡50歲以上的個體中，使用病毒含量為OKA株疫苗18倍的VZV疫苗可使帶狀皰疹的發生率下降51％，疾病負擔降低61％，帶狀皰疹后神經痛的發生率減少66％。因 此，免疫接種咨詢委員會建議對該年齡組的人群接種這種疫苗，以減少帶狀皰疹的發生率和帶狀皰疹后神經痛的嚴重程度。第二種方法是對易感人群、水痘并發癥的高危人群以及有明確水痘暴露史的人群等使用水痘-帶狀皰疹免疫球蛋白（VZIG）。本品應在暴露后96小時內（最好在72小時內）給藥。VZIG的適應證見表89-1。▲來源于《哈里森感染病學（中文第1版）》第89章
最后，對于不適合接種疫苗或直接接觸后超過96小時窗口期的高危個體，可給予抗病毒治療作為預防。雖然最初的研究使用的是阿昔洛韋，但伐昔洛韋和泛昔洛韋的療效相似。在強烈暴露7日后開始治療。此時，宿主正處于潛伏期中。如果不能完全預防疾病，這種方法可以顯著降低疾病的嚴重程度。
復旦大學附屬中山醫院“感染團隊”翻譯、上?？茖W技術出版社出版的《哈里森感染病學》中文第一版已于2019年6月正式出版
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