國家衛(wèi)健委腦卒中防治工程委員會官方學(xué)術(shù)公眾號
介入之音·美敦力神經(jīng)介入病例大賽是一場面向全國從事神經(jīng)介入的中青年術(shù)者的賽事，旨在加速術(shù)者臨床技能的提升，建立術(shù)者交流與競技的學(xué)術(shù)平臺，從而推動神經(jīng)介入領(lǐng)域的普及化與規(guī)范化。
“你就是傳奇”第三季介入之音聚焦取栓，創(chuàng)新性在每場分賽力邀權(quán)威專家，分享急性缺血性腦卒中患者急救流程優(yōu)化、多學(xué)科合作和術(shù)后康復(fù)轉(zhuǎn)歸等經(jīng)驗，致力于通過教學(xué)相長的方式，助力中青年術(shù)者提高臨床綜合素質(zhì)。
從本期起，我們將和廣大同道分享介入之音·第三季特邀嘉賓的演講內(nèi)容，聽前沿之聲，享學(xué)術(shù)盛宴，促共同發(fā)展！
靜脈溶栓及介入取栓是急性腦梗死治療的兩個里程碑式的階段，來自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的杜萬良，將為我們分享急性腦梗死溶栓取栓流程和知情同意。
一、急性腦梗死的鑒別診斷
疾病 | 表現(xiàn) |
心因性疾病 | 眼淚、生氣 |
癲癇 | 癲癇史，有目擊的癇性發(fā)作，發(fā)作后期 |
偏頭痛 | 類似事件的病史，前驅(qū)先兆，頭痛 |
良性陣發(fā)性 位置性眩暈 | 起床時發(fā)作，類似事件的病史 |
低血糖 | 糖尿病史, 血糖低, 意識水平下降 |
藥物中毒 | 鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇藥、 抗抑郁藥、投毒 |
脊髓壓迫癥 | 頸肩痛、腰腿痛 |
主動脈夾層 | 胸背痛、血壓低 |
二、急性缺血性卒中早期治療的兩個里程碑式階段
靜脈溶栓的進(jìn)步：
常規(guī)溶栓要求：
不要因為等待化驗而延誤溶栓：
溶栓流程的原則：
溶栓給藥：
治療急性缺血性卒中：阿替普酶的給藥方法： | ||
0.9mg/kg（最大劑量90mg），60分鐘輸完。10%劑量團(tuán)注，1分鐘輸完。 | ||
收入重癥監(jiān)護(hù)室或卒中單元監(jiān)護(hù)。 | ||
如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心或嘔吐、神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化，停藥（如果正在輸注阿替普酶），急查頭CT。 | ||
測量血壓并且神經(jīng)系統(tǒng)查體，最初2h每15分鐘一次，隨后的6h每30分鐘一次，最后每1h一次直至阿替普酶治療后24h。 | ||
如果收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥105mmHg，要提高測血壓的頻率；給予降壓藥以維持血壓等于或低于這些水平。 | ||
推遲放置鼻胃管、保留導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓導(dǎo)管，在患者沒有它們?nèi)钥梢园踩芾淼那闆r下。 | ||
靜脈阿替普酶后24h，在開始使用抗凝劑或抗血小板藥前，復(fù)查CT或MRI。 |
高血壓的處理：
等待急性再灌注治療的急性缺血性卒中患者高血壓處理方法* | ||
COR Ⅱb，LOE C-EO | ||
除血壓＞185/110mmHg之外，患者其他方面都適合急性再灌注治療：
如果血壓沒有≤185/110mmHg，不要給予阿替普酶。 阿替普酶或其他急性再灌注治療的治療中和治療后血壓管理，保持血壓≤185/105mmHg：
如果收縮壓＞180～230mmHg或舒張壓＞105～120mmHg：
如果血壓得不到控制，或者舒張壓＞140mmHg，考慮靜脈硝普鈉。 | ||
*有共病者可能需要不同的治療方案。急性冠狀動脈事件、急性心臟衰竭、主動脈夾層或子癇前期/子癇可能受益于快速降壓。 |
腦出血：
癥狀性出血的處理：
治療急性缺血性卒中時，阿替普酶靜脈給藥后24h內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血的處理： | ||
COE Ⅱb，LOE C-EO | ||
停止阿替普酶輸注。 | ||
查血常規(guī)、INR、aPTT、纖維蛋白原，查血型，交叉配血。 | ||
急查平掃CT。 | ||
冷沉淀（含因子Ⅷ）：10U用10～30分鐘輸完（1h起效，12h達(dá)峰濃度）。如果纖維蛋白原水平＜200mg/dL，可以再次給予。 | ||
氨甲環(huán)酸1000mg靜脈10分鐘輸完；或氨基己酸4-5g靜脈1h輸完，以后維持劑量為1g/h，直至出血得到控制（3h達(dá)峰濃度）。 | ||
血液科和神經(jīng)外科會診。 | ||
支持治療，包括血壓管理、顱內(nèi)壓、腦灌注壓、平均動脈壓、體溫和血糖控制。 |
血管源性水腫——不對稱唇舌水腫：
血管源性水腫的處理：
治療急性缺血性卒中時，阿替普酶靜脈給藥后血管源性唇舌水腫的處理： | ||
COE Ⅱb，LOE C-EO | ||
維持氣道通暢 | ||
如果水腫僅限于前舌和唇，不需要?dú)夤懿骞堋?/p> | ||
如果水腫累及喉、軟腭、口底或口咽，快速進(jìn)展（30分鐘內(nèi)），可能需要?dú)夤懿骞堋?/p> | ||
清醒纖維支氣管鏡插管最佳。經(jīng)鼻氣管插管可能需要，但靜脈阿替普酶后鼻出血風(fēng)險增高。環(huán)甲膜切開術(shù)很少用到，而且靜脈阿替普酶后這種方法問題多。 | ||
停止靜脈阿替普酶，停ACEI類藥物。 | ||
靜脈甲基強(qiáng)的松龍125mg。 | ||
靜脈苯海拉明50mg。 | ||
靜脈雷尼替丁50mg或靜脈法莫替丁20mg。 | ||
如果血管源性水腫繼續(xù)加重，0.1%腎上腺素0.3ml皮下注射或0.5ml霧化吸入。 | ||
艾替班特，一種選擇性緩激肽B2受體拮抗劑，3ml（30mg）腹部皮下注射；每間隔6h可以再給30mg，24h內(nèi)不超過3次。血漿衍生C1酯酶抑制劑（20IU/kg）被成功用于治療遺傳性血管源性水腫和ACEI相關(guān)的血管源性水腫。 | ||
支持治療。 |
天壇醫(yī)院溶栓取栓流程要點：
三、靜脈溶栓與介入取栓各有所長
靜脈溶栓 | 介入取栓 |
時間窗窄 | 時間窗寬 |
輕型卒中獲益多 | 中度卒中獲益多 |
穿支梗死 分支梗死 頸內(nèi)動脈狹窄 大腦中動脈狹窄 基底動脈狹窄 | 頸內(nèi)動脈急性閉塞 大腦中動脈急性閉塞 基底動脈急性閉塞 椎動脈急性閉塞 |
取栓的進(jìn)步：
6-24h取栓的影像選擇：
找個梗死發(fā)展慢的去溶栓取栓：
快速早期增長(紅色)， 中間增長 (黃色)， 緩慢增長 (綠色)。 Albers GW. Stroke. 2018;49:768-771.
溝通的原點：
四、靜脈溶栓 vs 保守治療
Gadhia J, Starkman S, Ovbiagele B, Ali L, Liebeskind D, Saver JL. Assessment and improvement of figures to visually convey benefit and risk of stroke thrombolysis. Stroke. 2010;41:300-306
患者的病是腦梗死，是血栓堵塞血管引起的。（診斷）
對他來說目前最好的治療方法是用藥物溶解血栓。（治療）
如果血管再通，可以避免嚴(yán)重的癱瘓和死亡。（獲益）
這種方法有可能發(fā)生出血，癥狀性腦出血的概率大約為6%。（風(fēng)險）
五、橋接治療 vs 靜脈溶栓
Tokunboh I, Vales Montero M, Zopelaro Almeida MF, Sharma L, Starkman S, Szeder V, et al. Visual aids for patient, family, and physician decision making about endovascular thrombectomy for acute ischemic stroke. Stroke. 2018;49:90-97
患者的病是腦梗死，癥狀重，是血栓堵塞大血管引起的。（診斷）
對他來說目前最好的治療方法是首先藥物溶栓，然后用導(dǎo)管取出血栓。（治療）
與單純?nèi)芩ㄏ啾龋芩尤∷梢栽黾?4%的改善。（獲益）
六、直接取栓 vs 保守治療
Tokunboh I, Vales Montero M, Zopelaro Almeida MF, Sharma L, Starkman S, Szeder V, et al. Visual aids for patient, family, and physician decision making about endovascular thrombectomy for acute ischemic stroke. Stroke. 2018;49:90-97
患者的病是腦梗死，癥狀重，是血栓堵塞大血管引起的。（診斷）
他存在溶栓禁忌，不適合溶栓。目前最好的治療方法是直接用導(dǎo)管取出血栓。（治療）
與保守治療相比，直接取栓可以增加44%的改善。（獲益）
總結(jié)：
改善結(jié)局是一切治療的終極目的！
作者介紹
杜萬良
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師
中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會卒中學(xué)術(shù)工作委員會副主任委員，中國社會保障學(xué)會醫(yī)療保障專業(yè)委員會委員。主要從事腦血管病急性期研究，在急性腦梗死溶栓方面有豐富的經(jīng)驗。2016年獲得國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程優(yōu)秀中青年專家獎。
