從“盛者奪之”談大劑量用藥---張英棟 - 中醫臨床經驗交流版 - 復興中醫網 中國優秀中...
戰爭哲學中制敵有著名的“傷其十指不如斷其一指”的論斷，即集中優勢兵力殲滅敵之一部，目的不僅是消滅敵人，而且是打擊敵人的氣勢，扭轉戰局。用藥如用兵，“盛者奪之”亦是此意。
從“盛者奪之”談大劑量用藥
□ 張英棟 山西省晉中市第三人民醫院
《素問·至真要大論篇》謂“微者調之，其次平之，盛者奪之”。方藥中先生解釋其為疾病輕淺時，只需輕劑幫助人體自愈能力的恢復，疾病就可痊愈；疾病較重時，必須用較重之劑才能平其病勢，治愈疾病；而邪氣亢盛，病情急重時，正氣已經不能自調，邪不去，正就不復，所以必須使用重劑攻邪。由此觀之，劑量的輕重不是以醫者的喜好而定，而應該是“有是證”則用“是”劑。
戰爭哲學中制敵有著名的“傷其十指不如斷其一指”的論斷，即集中優勢兵力殲滅敵之一部，目的不僅是消滅敵人，而且是打擊敵人的氣勢，扭轉戰局。用藥如用兵，筆者體會“盛者奪之”亦是此意。但戰后重建時則不能使用上述理論，不能只顧一點不及其余，需要面面俱到，兼顧才能成功。這個時候需要穩，“微者調之，其次平之”。
外感之“盛者”
外感之“盛者”，治療需要準與狠，即在識證準確的基礎上，劑量必須到位。如果猶豫試探，很多時候會坐失良機，甚至促其傳變。《內經》云“善治者治皮毛”，《傷寒論》中首重麻桂劑即是此意。如果使用劑量不到位，往往會出現劉河間所說的“辛甘熱藥，皆能發散者，以力強開沖也。然發之不開者，病熱轉加也……”（《素問玄機原病式》）
《吳鞠通醫案》卷二有一案：“鞠通自醫，丁巳六月十三日，時年四十歲。先暑后風，大汗如雨，惡寒不可解，先服桂枝湯一帖。為君之桂枝用二兩，盡劑毫無效驗。次日用桂枝八兩，服半劑而愈。”《傷寒論》原方中桂枝用漢時的三兩，吳鞠通這里用桂枝是清時的八兩，遠超原方劑量。桂枝湯原方后有“不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服，若不汗出，乃服至二、三劑”。外邪侵襲，不“奪”則難以復正，平劑無法使邪潰散，就需要逐漸加量、縮短間隔時間，吳鞠通“神而明之”。
河北醫科大學中醫學院呂志杰教授治一35歲女性，因18年前患麻疹合并肺炎，后遺周身沉重，無汗，即使野外勞動也不汗出，兩目腫，1年來加重。“病雖十幾載，但疹后復感外邪，表氣郁閉，汗不得泄是其基本病機”。使用大青龍湯加味：麻黃12克，桂枝9克，杏仁9克，生石膏24克，白芍9克，蒼術9克……4劑。服藥2劑病無變化。患者自行將后2劑合煎，分2次服，服后上半身汗出，頓覺輕松。后去白芍加炮附子6克通達陽氣，服6劑下肢亦汗出，病愈。（《張仲景醫學全集·張仲景方劑學》）這是患者無意中增加劑量獲得“奪”之佳效的例證。
《治驗回憶錄》一書中載一男性25歲患者，淋雨后服發散藥，表未盡解即停藥，未數日全身浮腫按之難起，惡風身疼無汗。病由寒濕外襲，表氣不通，郁而為腫，脈浮緊，惡風無汗身沉重。口舌干燥乃濕郁化熱證。治以越婢加術湯：麻黃45克，蒼術12克，姜皮9克，石膏30，大棗、甘草各9克。溫服1劑，臥溫覆，汗出如洗，腫消大半，再劑痊愈。風水重癥，非大量麻黃不能潰邪于一役。若僅尋常外邪則又以小量微汗為宜，大汗易致亡陽，不可不知。
久病邪深之“盛者”
久病邪深之“盛者”，需用大劑量的補藥，其意在通，也屬于“奪”的范疇。《驗方新編》載四神煎“生黃芪半斤，遠志肉，牛膝各三兩，石斛四兩，用水十碗煎二碗，再入金銀花一兩，煎一碗，一氣服之。服后覺兩腿如火之熱，即蓋暖睡，汗出如雨，待汗散后，緩緩去被，忌風。一服病去大半，再服除根，不論久近皆效”。此方深受名醫岳美中的推崇：“鶴膝風，膝關節紅腫疼痛，步履維艱……歷年來余與同人用此方治此病，每隨治隨效，難以枚舉。”筆者臨證多參以四妙勇安湯、透膿散、陽和湯、五味消毒飲方意使用之，每收佳效。
筆者曾會診一男性80歲患者，因中風后遺癥臥床數十年，數月來下肢新生數十處潰瘍，足部為多，潰瘍大者如雞子黃大小，中心凹陷，邊有滲液。刻下雙手脈弱而略滑，神識欠清，舌診不配合，大便隔10日用開塞露可得一次，咳嗽痰鳴，四肢發涼，無汗。處以生黃芪240克，當歸120克，懷牛膝120克，石斛120克，以3000~4000毫升水，煎得600~800毫升，加入銀花30克，煎得300~400毫升。第1劑分為6次，1~2日服完。若無不適，則第2劑由2碗煎至1碗時加入白酒1兩，臨臥頓服。
二診：潰瘍已無滲液，無凹陷，四肢轉溫，然未自行大便。家屬訴第2劑藥頓服后已得汗，但不多。前方去石斛，增當歸為240克，加元參60克，將銀花改為忍冬藤，600~800毫升煎至300~400毫升時白酒量增為2兩，仍頓服。喝完第1劑，家屬打電話說藥后2小時出現煩躁，約20分鐘，隨后出汗較多，翌日自行大便。囑隔3日服第2劑，再隔3日后服第3劑，每劑遞增白酒1兩。
三診：家屬代訴神識清，咳痰無，四肢溫，可自行大便、微汗，創面不斷縮小，家屬訴“沒想到效果這么快、這么好”。囑繼續服用原方，不必再頓服，逐漸增大服藥間隔，減少服藥劑量以善后。
此例患者痼疾深在，非大劑不足以“奪之”。因輕劑只能調節，重劑才能使氣血充足、旺盛。旺盛血行是把局部的問題與血行的源動力直接關聯起來，與活血化瘀有著本質的不同：旺盛血行不僅要求氣血充足，也兼顧了臟腑的強壯和經絡的暢通。
大劑量用藥需慎重
侯召棠教授在《漢方臨床經驗精粹》一書的編譯后記中寫到：“必須重視本書以及其他日本資料中業已證實的，確實存在著可以用相當少的藥量，在較短的治療期內就獲得滿意療效的事實。”如“一劑用藥量約20~30克，在1周至1月內基本治愈。其中治驗125例，系用單味麥芽煎治婦女產后乳汁過多，矢數（道明）先生15克于4日內即獲滿意療效，而我國報告雖也在3~5日內獲得相同效果，用藥量卻高達1~3兩，因此我們也必須努力研究并總結出不同疾病的合理用藥量，而不是一味地加大劑量，盲目地相信‘劑量越大、療效越好’”。
本站僅提供存儲服務，所有內容均由用戶發布，如發現有害或侵權內容，請
點擊舉報。
