陳強 霍黎 生 蘇平 喬志宏
1 太陰夾飲致秘證特點
《傷寒論》 174 條及《金匱要略 ·痙濕喝病 脈證》 “傷寒八九 日， 風濕相搏 ， 身 體疼煩 ，不能 自轉側 ，不 嘔， 不渴 ，脈 浮虛而 澀者 ， 桂枝附子湯主之 。若其人大便堅 ，小便 自利者， 去桂加 白術湯主之。”
桂枝附子湯證 以 陽虛風濕相 搏 于表， 去桂加 術 湯證病機與其一脈相承 ，加術意在祛濕 。 白術 、附子溫化太陰寒濕 ， 白術 、生姜健 脾行水化飲 ， 中土虛弱 ，須 姜棗健運 脾 胃。 可見 太 陰 夾飲致秘具有脾虛為 本，夾飲 為 標的特點。 盡管 濕與飲在寒 的程度 、是否有形上存在差異 ，但 是太 陰里虛寒 ， 痰飲水濕多相互夾雜 ，不能截然分開 。
太陰夾 飲證有 太陰病 證 的 特點 ， 臨 證多 見 腹脹 、小便 自利， 納差 。 夾飲 多 見心慌 、腹脹 、頭暈 、舌質淡或兼水滑苔 。 一般而論 ， 太陰 病夾飲多 見泄瀉 ，如“自利益甚”，何 以致秘? 筆者以為 利與秘如同渴與不渴 ， 陽氣不足 ， 津液不能上承 ， 口舌干燥 。 津液停聚 ， 口亦 不渴。 太 陰夾飲致 秘主要在于飲停津液不能輸布 ， 腸道失于濡潤 。 兼 之停飲阻滯氣機 ，升降失常 ，腸腑糟 粕推導無力 ， 以 致秘由飲生。 “大便堅 ”即 大便干結 ， 臨 證不 可僅據 大便干燥而認 為 陰 虛津虧 ， 以癥斷證。 若 病機符合太陰夾飲 ，即 使大便不干結 ， 排便不暢 、排便不盡亦可溫陽化飲通便 。
2 太陰夾 飲致秘證治
除了溫 陽 化飲 、亦 注 重生 津 、健脾 、運脾。 太陰夾飲責 于 中 焦脾 虛 ， 斡旋 運化 失常 ， 多 以 補 脾土 、運化水濕為 主， 如臨證常用 的茯苓飲 。 合病 少陰 者燠火培土 ，如真武 湯。 治則不 離祛邪扶正 ， 祛邪宗“開鬼 門 、潔凈府 ”， 以二便 而去飲 ，扶正 以補土為主 ，化飲不忘生津 。 同 時化飲有助 于氣化 ， 清氣升 ，濁氣 降， 氣機升 降如常 ，腸腑 推導有力。 如醫宗金 鑒》 謂 ： “理 中 丸 ?? 渴 欲得水者 ， 加術。足前成四兩半? ?渴欲飲水 ，飲渴也 ，加術使飲化津生也。”太 陰夾飲化飲須顧及脾喜潤而惡燥的生理特點 ，化飲而不傷津 ，既化又潤。
3 太陰夾飲致秘用 藥特點
“大便堅”者加 術主要在于 白術集溫化 、健脾 、生津于一身 ， 張 志聰認為 白術與 蒼術 “《本 經》 未分 ，而漢時仲祖湯方始有赤術 、自術之分” _2] ，赤術即蒼術 ， 中焦停飲 應 以燥濕 的蒼術 ， 但其性較 燥 ，太陰夾飲致秘者多 以生 白術 ，其質偏潤。 如“然土有濕氣 ，始能灌溉 四 旁 ，如 地得雨露 ， 始能發 生萬物 。 若過 于 炎 燥 ， 則 止 而 不 行 ， 為 便 難 脾 約 之證” 。可見太陰夾飲致秘用 藥以 運脾補脾 為 主 ，亦須顧忌津液 ，切忌溫燥 。 生白術用量一般為 6 ～12 g ， 通便時可用 至 90g 。
桂枝有溫陽化氣之功 ，《醫宗金鑒 ·訂正仲景全書金匱要略注》認為去桂加術 湯去桂在于“不欲奪其汗 ，再奪 津液也” 。 而“病痰飲者 ， 當 以 溫藥和之，苓 桂術甘湯 即 以桂 枝溫 陽化氣利飲 。如去桂加術湯證有“小便 自利”，并無津虧 ，桂枝溫化與太陰 夾飲并不相 悖。 附子走而不守 ， 以 溫化全身氣機為主 ，無桂枝則氣化之功必然受損 ， 陽氣難以達于肌表 ， 上 中下三焦氣化 不利 ，如 《本 草崇原》 謂桂枝 “桂秉少 陽之木氣 ，通利三焦” 。
芍藥性味多 苦平 ，本 身 有利水 、緩急止 痛 、通便之效。 如《神農本草經 ·卷 中》 謂 ： “芍藥 ，氣味苦平 ?? 寒熱 ，疝瘕 ，止痛 ， 利小便 ，益氣 。”《名 醫別錄》 載芍藥“通順血脈 ，緩 中 ， 利膀胱 ，大小腸 。”芍藥功效與溫陽 、化飲并不相悖 ， 然而去桂 加 術湯中卻 無芍藥 ，所以 明確芍藥的臨證指征尤 為關鍵 。后世多 以芍藥酸澀 ，不利于氣化 溫化 ， 有閉 盜留寇之弊。 然《本草崇原》認 為 ： “后人妄改圣經 ， 而 日微酸”。 故不可憑酸而論 ，應在把握病 證的 前提下分析芍藥的應用 。 如 太 陰夾飲致秘伴有虛性 或實性腹痛 可用 之， 如 《傷寒論》 279 條 “本太 陽 病 ，醫反 下之 ， 因爾 腹 滿時痛者 ， 屬 太 陰 也 ，桂枝加 芍藥湯 主之 。”若病證偏于 陽 明 ， 大實痛者以 桂枝加大黃湯。 而胸脅 脹滿者則不 用 芍藥 ， 如桂枝去 芍藥湯證 、桂枝去芍藥加茯苓 白術湯證 、苓桂術甘湯證 。 脾 土不足 ，運 化失常 ，芍藥 白術相伍 ，健脾 運脾化飲 ，如 真武湯證、痛瀉要方證 等。 通便須重用芍藥 ，可達 60g 。
