不久前小湛醫(yī)生通過一則陽虛頭暈醫(yī)案略談了頭暈/眩暈的中醫(yī)認(rèn)識，其余證型尚未記錄醫(yī)案。今天到社區(qū)醫(yī)院幫扶義診，剛好有一肝陽上亢頭暈患者復(fù)診，其表現(xiàn)十分典型，特錄之以饗諸君。
簡要病史：患者王某，男，69歲，因「頭暈1月」于2019-07-03就診。
有「2型糖尿病」病史。
刻診：患者面色有神，語聲有力，昏沉、頭重，呈持續(xù)性，活動頸部（如后仰、雙側(cè)轉(zhuǎn)頭）時加重，無視物旋轉(zhuǎn)，無耳鳴，惡心嘔吐，無自發(fā)眼震及凝視眼震，伴睡眠不佳，全身乏力，每日右肋下疼痛，口干喜冷飲，易出汗，大便干結(jié)，食欲可，舌質(zhì)紅，苔黃膩，舌中根部尤著，脈滑數(shù)。
西醫(yī)診斷：因未做相關(guān)檢查，不明確。
中醫(yī)診斷：頭暈 肝陽上亢。
中醫(yī)處方：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯化裁，7劑。
具體處方如下：
具體處方，患者家屬手機(jī)拍攝
服藥后反饋：患者2019-07-17來社區(qū)醫(yī)院復(fù)診，告知服藥4劑后頭暈已消失，右肋下疼痛亦輕，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，患者自感癥狀已幾乎消除，故剩余3劑中藥未再繼續(xù)服用。今復(fù)診時仍有遇熱出汗較多，遂予當(dāng)歸六黃湯+桑葉、山茱萸、石膏5劑調(diào)理，囑隨診。
按語：《素問·至真要大論》「病機(jī)十九條」有「諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝」之語，故肝風(fēng)上擾、肝陽上亢為頭暈/眩暈常見之病機(jī)，但須注意，此十九條中「諸……皆……」格式乃是作「多數(shù)」解，不宜作「凡是、全部、都是」解。
然而臨床上頭暈/眩暈病例宜從肝風(fēng)、肝陽論治者確實不在少數(shù)。本案患者無論從表現(xiàn)、舌脈上看均可判斷為肝陽頭暈。
「鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯」出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，由其另一個名方「建瓴湯」變化而來，原是用于類中風(fēng)證，典型表現(xiàn)為「脈弦長有力，或上盛下虛，頭目時常眩暈，或腦中時常作疼發(fā)熱，或目脹耳鳴，或心中煩熱，或時常噫氣，或肢體漸覺不利，或口眼漸形歪斜，或面色如醉，甚或眩暈，至于顛仆，昏不知人，移時始醒，或醒后不能復(fù)原，精神短少，或肢體痿廢，或成偏枯」。
作為清末民初中西醫(yī)匯通派代表人物，張錫純將類中風(fēng)稱作「腦充血」，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯為此癥之屢試屢效方。
對于肝陽頭暈，時醫(yī)多用「天麻鉤藤飲」，亦頗合病機(jī)，但其重鎮(zhèn)、柔肝之力皆遜于鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，小湛醫(yī)生認(rèn)為，肝為剛臟，體陰而用陽，肝陽上亢者非用雷霆手段不能鎮(zhèn)強(qiáng)敵以建功。
鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯方中的代赭石、麥芽、茵陳三味共奏鎮(zhèn)肝、柔肝之效，乃剛?cè)岵⒂弥ā堝a純對此三味藥運(yùn)用甚有心得，獨具特色。
凡猛烈沉重之方，皆可“減其制”以適于輕癥，此乃變通之法，不必拘泥，本案以柴胡代麥芽，又加菖蒲、遠(yuǎn)志、百合、菊花者，亦是隨證治之以清通安神。
喻嘉言《寓意草》中說「治病必先識病，識病然后議藥。藥者所以勝病者也。識病，則千百藥中，任舉一二種，用之且通神。」
無獨有偶，鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌沸蛑幸嗟馈羔t(yī)學(xué)一途，不難于用藥，而難于識證；亦不難于識證，而難于識陰陽。」
小湛醫(yī)生倒認(rèn)為，陰陽看對了，辨證對了，大方向不會錯，但選方用藥也至關(guān)重要，否則，中醫(yī)最終會墮落成空談理論的虛架子，不能落到實處。
當(dāng)然，對一個中醫(yī)來說，學(xué)習(xí)辨證確實比學(xué)習(xí)湯頭本草要困難得多。
