反酸作為內科疾病常見的伴發癥狀之一, 臨床表現為酸性胃液反流至口腔或僅反入咽喉, 自覺酸水上泛的一種癥狀, 現代醫學稱之為胃食管反流, 不僅影響患者生存質量, 日久不治還可增加食管癌的發病概率。
病因病機
現代醫學認為, 反酸是人體抗反流機制減弱 (如賁門部肌肉松弛) 導致的酸性胃液上泛, 治療主要以抑制胃酸分泌為主, 其中質子泵抑制劑是臨床一線治療藥物, 如雷貝拉唑、奧美拉唑等, 但這類藥物長期使用容易出現惡心、腹瀉、脹氣等多種不良反應, 且病情容易反復。
表1《臨證指南醫案》反酸病因病機分布情況次
清代醫家
《臨證指南醫案》是記錄清代著名醫家葉天士臨床經驗的醫案專著。從高頻使用的藥物來看, 葉天士有言:“胃虛益氣而用人參, 非半夏之辛、茯苓之淡, 非通劑矣。”
反酸以脾胃虛弱為基本病機, 脾胃虛弱則不能運化水濕痰濁, 故治療在補益脾胃之氣的同時, 還應溫化痰濕、行氣降逆, 方中人參、茯苓、白術、甘草健脾益氣, 以恢復中焦斡旋之功, 半夏、陳皮燥濕化痰, 以降逆行氣止嘔。
另外, 脾胃虛弱日久多見寒熱錯雜, 用藥也應寒溫并用, 故用以苦寒下氣 (黃連) 、溫中助陽 (干姜、花椒) 、酸柔斂陰 (烏梅、白芍) 之品;再者, 根據兼證, 又以養陰生津、降逆止嘔、行氣解郁之藥相伍, 審因論治。
表2《臨證指南醫案》治療反酸用藥頻次>3次的藥物分析
《臨證指南醫案》
從《臨證指南醫案》所載病案分析來看, 脾胃虛弱是反酸的根本原因, 肝胃不和是反酸的常見原因。脾胃虛弱、脾失健運則中焦斡旋失司、氣機不暢則變生痰濕, 進一步阻礙氣機升降, 六腑以通為順, 以降為和, 氣機壅塞不降則胃氣上逆, 因而反酸, 而在此基礎上肝木乘土、有形邪氣的阻滯也會導致脾胃氣機升降失常造成反酸。治療反酸全在健運脾胃, 調和肝胃, 繼而辨其病因之主次先后, 隨證治之。
1 脾胃虛弱
脾胃虛弱屬胃陰虛者則用生地黃、麥冬、桃仁、茯苓滋陰潤燥;陰虛有熱加桑葉、牡丹皮, 葉天士言:“桑葉輕清, 清泄少陽之氣熱, 丹皮苦辛, 清泄肝膽之血熱。”屬胃陽虛者, 輕則六君子湯加干姜, 重則大建中湯加附子、吳茱萸溫陽健脾。
2 肝胃不和
肝郁犯胃者以六君子湯健脾益氣化痰, 輕則加白芍、烏梅, 酸甘化陰以柔肝, 重則加黃連、梔子苦寒降火以瀉肝。
肝胃濕阻者藥用二陳湯加川楝子、小茴香、蒼術、通草理氣化痰、燥濕利水;屬肝胃濕阻、寒熱錯雜者則取烏梅丸, 藥用烏梅、半夏、干姜、桂枝、吳茱萸、川花椒、川黃連、茯苓、白芍肝胃并重、寒熱同調、溫脾柔肝、祛邪扶正。
3 痰濕阻滯
痰濕阻滯者以小半夏加茯苓湯和胃降逆、化痰逐飲。小半夏湯出自《金匱要略》, 其化痰降逆之力尤甚, 用于治療心下有支飲, 而古籍中心下常代指胃脘, 故后世多用小半夏湯治療痰飲阻滯導致的嘔吐、反酸等。
反酸的根本原因是脾胃虛弱。
胃中陽氣不足與反酸的發生密切相關。肝木乘土導致的反酸也多伴有脾胃虛弱, 如《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》云:“見肝之病, 知肝傳脾, 當先實脾。”
反酸作為臨床常見癥狀之一, 不單純見于脾胃疾病, 諸多疾病均會影響脾胃功能。反酸的辨治, 有因熱反酸、因寒反酸、寒熱錯雜反酸之說。歷代醫家對反酸的寒熱歸屬各有主張, 以為熱者, 稟《黃帝內經》病機十九條:“諸嘔吐酸, 暴注下迫, 皆屬于熱。”而以為寒者, 如巢元方《諸病源候論》云:“噫醋者, 由上焦有停痰, 脾胃有宿冷, 故不能消谷, 谷不消則脹滿而氣逆, 所以好噫而吞酸, 氣息醋臭。”
