| 濕熱內壅 口渴不已 邱XX：女，75歲，退休職工，2000年3月診。素體基本健康，近時來杭幫助照看愛孫，感覺疲乏，時有頭痛，胃納少味，夜來口干，數次起來喝水，影響睡眠。苔薄黃膩，脈來弦細，沉取搏指有力。方擬蒼術白虎湯合升降散加葛根、白芷、焦三仙、茅蘆根各10克。服7劑，口渴減，胃納增，頭痛偶作，原方再7劑，前癥更有好轉，但脘腹作脹。三診見黃苔不見，白膩依然，脈雖弦但來勢已緩，原方去生石膏、茅根，減大黃，加厚樸、陳皮各10克，平地木15克，原法增損又服14劑，諸癥漸去。 該患年事已高，氣陰兩乏，易地勞累，三焦氣滯，濕熱內留，清陽不升，濁陰不降，津不上承，風陽上竄，以致頭痛、夜來口干。治以蒼術白虎湯清陽明濕熱，合升降散調三焦氣機。卑氣機暢行，熱減風陽平熄，濕祛津得上承，藥中肯肇。復診原方守進，石膏、大黃等寒涼之品滯礙中陽，故見脘脹。略作加減扶持胃氣，脘脹即除，諸癥亦復不見。 熱郁濕滯 陽痿盜汗 徐XX，男，43歲，職工，2000年1月診。素嗜酒醴，形體肥豐，寐劣盜汗，濕透內衣，神疲乏力，苔白根膩，脈來弦細，按之有力。擬玉屏風散合蒼術白虎湯加藿佩、碧桃干、糯稻根、升麻，服7劑盜汗少，仍寐劣神疲；坦言半年來陽物難舉，性事不能，屢服腎寶、御蓯蓉乏效。問診得悉曾因換崗心情不快，而寐劣性事淡漠，漸致陽事不用。苔薄根膩，脈仍弦細，前方去石膏、知母、碧桃干、升麻，合升降散加柴胡、川楝子各10克。服7劑，夜寐稍寧，陽物不應，改擬升降散、三妙丸合右歸丸加減： 蒼術、黃柏、片姜黃、僵蠶、鹿角霜、茯苓、萸肉各10克，蟬衣5克，杜仲、巴戟肉、懷牛膝、石蓮肉、車前子各12克。服7劑寐已寧，陽事亦有起色；原法加減又服14劑，精神大振，房事基本滿意。囑續五子衍宗丸鞏固。 該患盜汗陽痿由氣虛肝郁、腎虧濕熱下滯所致。首診僅訴盜汗神疲，據舌脈授以益氣固表、燥濕除熱；取效寄望醫者，坦誠隱疾；又詢得肝郁氣滯緣由，雖有腎虛之本，但三焦氣機不調，僅以補腎無濟于事。《內經》說：“思想無窮，所顧不得，意淫于外，入房太過，宗筋馳縱，發為筋痿”。方擬升降散調暢三焦之氣，三妙丸清利下焦濕熱，合右歸丸補腎填精壯陽，方見效應。陽痿由房事傷腎為多見，但濕熱下滯為數不少，更有肝郁氣滯或肝膽濕熱者，臨癥當細辨之。 |
| 濕熱浸淫 斑疹瘡癢 沈XX：男，65歲，漁民。素體濕熱痰濁內盛，有多發性眩暈之癥。因服西藥治眩致過敏反應，先有混身藥疹，用西藥抗過敏緩解；繼而四肢手足斑疹紅腫，搔癢流水，灼痛異常，納食少味，兩便赤澀，舌紅苔厚膩粘，脈來弦滑。濕郁火淫，宜勝濕泄火、涼血祛風。 方擬赤芍、紫草各15克，白僵蠶、地膚子、白蘚皮各12克，蒼術、姜黃、干蟾皮各10克，野菊花、土茯苓各30克，蟬衣、大黃、草蔻仁各6克，甘草5克。服14劑，灼痛減而癢甚，手足皮膚燥裂，已無黃水流出，納食漸增。再擬涼血祛風，原方去蒼術、草蔻仁、大黃，加丹皮、紫地丁、烏梢蛇各12克，續服21劑，手足皮疹平伏，結痂脫皮，搔癢減緩但未除。原方去姜黃、土茯苓，加白蒺藜、白扁豆，先后服藥50余劑，瘡疹消退，搔癢亦除。 魚腥為肴，酒蘗如飴，終年漁濕為伍。濕熱素盛，痰濁上泛，故多眩暈納遲；濕熱浸淫，發為斑疹搔癢；氣機阻滯，則兩便赤澀不暢。《寒溫條辨》升降散主治有“如斑疹雜出，有似丹毒風瘡者”。治用升降散疏調氣機、除濕泄熱、涼血祛風，加蒼術、白蘚皮、地膚子、土茯苓燥濕化疹，紫草、赤芍、野菊花涼血解毒，干蟾皮以毒攻毒、治濕淫瘡毒。熱泄濕祛，氣機疏暢，灼痛減、滲水少，搔癢皮裂，血熱風甚。后診去溫燥之蒼術、草蔻仁，加紫地丁、丹皮、烏梢蛇、白蒺藜涼血祛風，白扁豆健脾利濕，搔癢漸平。濕熱久羈，來之亦漸，去之猶抽絲剝繭，服藥需有耐心。 心悟體會 通過長期臨床實踐，筆者對升降散的應用也有些許體會： 1升降散是楊氏論治“溫病郁熱內伏”十五方之“總方”，功能調氣機、泄郁火、化淤滯，祛風勝濕、宣暢郁熱、滌邪解毒。“火郁發之”，近代醫家取其“升之、散之、揚之”之意，加減治療火郁之證。筆者臨床以此加減治療肝膽郁熱，或濕熱郁滯，或痰濕內蘊，或三焦伏火等雜病諸證，無論身熱之有無、濕熱之熟重，但屬氣機不暢、邪郁不撤者，用之宣暢氣機、撤外清里，均有良效。 2 楊栗山制升降散治溫熱病，疏清結合，以清為主。故制方蟬衣、僵蠶、姜黃、大黃的用量分別為一、二、三、四錢，并用黃灑、蜂蜜各一兩調服。郁熱雜癥雖亦是疏清兼顧，但多的時候又是以疏為要，故大黃用量不必過重，3、5克即可；特別對虛實兼雜之癥，該方總的劑量還宜適當減輕，方為合宜。 3 郁熱雜癥應用升降散著重在疏調三焦氣機。熱郁、濕郁明顯，舌紅苔黃膩濁，脈來弦滑而數、或弦澀，據癥重用升降散加味無妨。若濕熱、氣郁癥狀并不突出，舌雖不紅、苔不膩黃，只要苔見薄黃、或黃白相兼，舌干不滑，脈象沉取有力，證兼三焦氣機不暢，升降散也可加減參用。北京三代御醫之后、已故教授趙紹琴廣泛、靈活應用升降散的經驗對筆者啟發甚大。 4筆者臨床應用該方也有失誤的時候，出現不適反應，主要為胃脘不適，甚則泛泛欲嘔。究之原因在于患者胃氣虧乏，或虛實兼雜之證用量偏重。酌情減輕劑量，或在飯后服藥可減輕不適反應。對濕熱久郁者，一旦郁滯疏解，則配以柔肝斂陰，或扶脾助運，或氣陰兩顧，標本兼治，善后鞏固，也很必要。臨床若認證不真，不能把握，當避免濫用。 |
