李賽美老師治療痙攣性斜頸患者診治病案半則 [復制鏈接] 精華 觀察者 電梯直達跳轉到指定樓層 樓主 發表于 2013-7-2 15:27:08 | 只看該作者 回帖獎勵 筆者按:痙攣性斜頸
筆者按:痙攣性斜頸患者,李老師行醫數十年,亦是首次遇到,患者可供辯證的癥狀少,辯證困難。頸部偏斜影響患者正常生活,李老師根據患者服藥后的反饋,試探性用藥,連處三方,患者癥狀改善不明顯。筆者才疏學淺,無法對此患者進行辯證分析,謹以方測證,力求展現李老師對本病辯證論治的思路。
2013年5月8日初診,患者李某,女,43歲。訴頸部肌肉抽搐,不自主轉至左側1年,
詳細病史:2012年5月發病,工作時頭部無誘因之下不自覺向左擺動,曾針灸三次癥狀改善,但6月份癥狀加重,求求診于陸總醫院診斷為痙攣性斜頸,服藥后癥狀未解,8月份注射肉毒素,癥狀緩解1個月后復發,10月份往中山醫附院求診至今,10月份曾再次注射肉毒素,癥狀緩解不久再次復發。
查體見向右轉頸時痙攣,抽動明顯,面頰部見散在紅色丘疹,自覺瘙癢。無發熱惡寒,夏天汗多,口干,胃納減,眠差易醒,小便調,大便偏干,lmp2013-4-14,自因本病求醫治療之始,月經后期一周,經期3天,色暗紅,量減少,無血塊,舌暗紅,苔黃膩,脈沉細偏弦。
處方:
桂枝20g 白芍45g 黑棗15g
炙甘草20g 粉葛90g 蜜麻黃10g
燀桃仁10g 紅花10g 當歸15g
川芎10g 生地黃20g 附片6g
干姜6g 生石膏20g 酒萸肉20g
生姜10g
李老師所開之方,大抵分為四個部分,其一是葛根湯,其二是桃紅四物湯,其三是干姜附子湯,其四是佐使之藥。
患者頸部肌肉痙攣,其證在表,按六經辨證當屬太陽病。太陽病證見經輸不利,用葛根湯加減,《傷寒》之用葛根湯系外感風寒,邪氣阻絡,經輸不利,故見頸項屈伸不利。本患者的經輸不利是否由于外感風寒引起的,已不可考證,雖辯為太陽病,但現在無表證,則當按《金匱》痙病論治。
仲景論痙,有剛痙治以大承氣湯,有欲作剛痙治以葛根湯、有柔痙治以瓜蔞桂枝湯。辯患者之痙,非角弓反張之剛痙,故不用大承氣。瓜蔞桂枝湯主柔痙,證見脈遲沉,原文脈象之前有一“反”字是指瓜蔞桂枝湯證當有表證,則當見浮脈,而事實上證見脈沉遲,故曰“反”。沉遲脈者,是邪阻經脈營衛運行不利及津液不足筋脈失養而見沉遲,當沉而有力或兼有弦緊。(《金匱要略講義》·人衛版)。綜上所述,用瓜蔞桂枝湯必須有表證和沉遲脈,與本患者癥狀不符,究其方義,是瓜蔞桂枝湯主痙之燥徒有風寒者,津液受損不重。本患者見口干、大便偏干,是津液已傷,又見舌苔黃膩,故為內有痰熱。葛根湯為無汗而小便反少,欲作剛痙之主方,究其之方義:其所主陰液耗傷,肌肉失于濡養,屈伸不利之痙。雖患者所見之證與條文不符,但病機一致,故仍用之。
仲景所論痙者,總由肌肉溫煦濡養不足所致,病理其一為溫煦不足,其二為濡養不足,二者可單獨出現,亦可并見。
《傷寒論·太陽病篇》下之后,復發汗,不得眠,夜而安靜,不嘔不渴,無表證,脈沉微,身無大熱者,干姜附子湯主之。究其病機,是先下后汗,損傷陽氣,晝夜煩躁而不嘔,是無少陽證,不渴是無陽明證,兼之無表征,三陽無邪可見,又見微沉脈者,是沉主里病,微為陽衰。本患者無發熱惡寒,口干不苦,不嘔,眠差易醒,大便偏干,前面已經說過,本患者是內有痰熱,故水液輸布不利,則可見口渴之證,又患者仍有大便,故此渴非陽明腑實之渴。本患者無三陽證,又見脈沉細,故用干姜附子湯,由此可知患者的痙病是肌肉溫煦濡養不足所致,當治以溫陽解痙。所以用桃紅四物者,是見月經色暗,有血塊與舌暗而知內有淤血。至于是淤血壑滯導致陽氣不能上行,還是陽虛無力溫煦氣血以至于血寒淤血,雖說久病多淤,但本患者卻是起病甚急,陽虛與血瘀孰為因果,已不可考。
佐使之藥,一為生石膏,一為酒萸肉,生石膏是反佐之藥,干姜附子湯原擬為陽氣外浮,陰不斂陽,將成關格之證,本方中又有桂枝助陽,恐其溫燥太過,更傷陰血或助體內痰熱,故以大寒之藥制之,又以炙甘草緩之。酒萸肉性溫,味酸、色,入肝腎,在陰能使陰潛而陽不僭,在陽能使陽密而陰平。少少用之,以和陰陽。所以不同重鎮斂陽之藥者,是其陽不亢,未見其往上走之象,或是陽氣已虛,無力升騰。
綜上所述,李老師認為這個病人是陽氣不足,內有淤血,樞機不利,內生痰熱,耗傷津液,陰陽錯雜,肌肉不能溫煦柔潤而致痙。所以整個方的基調是溫的,治之以通絡緩急,活血化瘀,滋陰生津。
PS:患者尚在門診治療,待此患者結束治療后,筆者會對整個醫案進行綜合分析。
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