風寒濕三氣雜至,合而為痹。痹之為病,氣血閉阻,肝腎受損,脾胃不和。病機復雜,病程纏綿,治療頗為棘手。本文擬就王祖雄、張伯臾、朱良春、李濟仁、周仲瑛、董建華、婁多峰、魯賢昌等當代名老中醫痹癥臨床用藥經驗作以整理探討,以與同道共饗。
1 風寒濕痹
1. 1 風偏勝 風偏勝者是為行痹,祛風之藥有桂枝、防風、秦艽、羌活等。王祖雄[1]治療風勝的行痹,常于方中加入海風藤、雞血藤、絡石藤等藥,以助活血祛風之力。張伯臾[2]治行痹,認為其病邪偏于經絡體表,因而用藥不宜妄過病所,用絡石藤、忍冬藤、威靈仙等走絡搜風藥,效果很好。朱良春[3]認為風藥多燥,易于傷陰耗液,故用風藥之時恒以養血顧陰之品同用。朱氏常以當歸為主,伍用生地黃、川石斛養陰生津,以制風藥之燥勝。李濟仁[4]對于痹癥偏風者,川芎一藥是必不可少的。因川芎為血中之氣藥,可行血而滅風,又有祛風作用,李氏將川芎之祛風行血概括為“行因行用”,與中醫治法中的通因通用、塞因塞用、寒因寒用、熱因熱用相提并論。
1. 2 寒偏勝 寒偏勝之痛痹治當散寒,常用藥有川烏、草烏、附子、麻黃、細辛等。周仲英[5]認為川烏、草烏為治寒痹之要藥,但大辛大熱有毒,一般均應制用。若癥狀難以改善,可改用生川烏、生草烏。宜由小劑量開始遞增,先各用1. 5 g,如無反應可漸增到各3~5 g,煎煮時間應長,約1~1. 5 h,可與甘草同煎以緩解毒性。若藥后出現唇舌發麻、頭暈、心悸、脈遲有歇止者,皆為毒性反應,即應停藥。朱良春[3]善用川、草烏配以桂枝、細辛、獨活等溫燥之品而獲佳效。寒邪重者用生川烏,寒邪輕而體弱者用制川烏。因個人對烏頭的耐受反應程度不同,故
用量宜逐步增加。一般成人每日量3~5 g開始,逐步增加至10~15 g,且與甘草同用,既不妨礙烏頭的作用,又有解毒之功。朱氏認為草烏治療痛痹之功效較川烏為著,重癥可同時并用。用時須將烏頭先煎半小時減其毒性以策安全。朱氏用川烏喜與桂枝配伍,而鮮與麻黃相伍。蓋烏頭辛而大熱,除寒開痹,力峻效宏,桂枝辛溫,逐陽散寒,入營達衛,二者合用既可散在表之寒,又可除里伏之痼冷,使氣溫血暖,衛和營通。麻黃可宣痹解凝,但有發越陽氣之弊,當為權衡[3]。董建華[6]治“寒勝”,川烏為必用之品,配用麻黃,認為其力更宏。董氏認為,烏頭除寒開痹,善入經路,力能疏通痼陰,配伍麻黃透皮毛腠理,一表一里,內外搜散,止痛甚捷。
1. 3 濕偏勝 除濕藥常用獨活、茯苓、蒼白術、木防己、蠶砂等。張伯臾[2]認為著痹為濕阻經路,邪偏于肌表,故選用走表通絡行濕藥如木通、防風、茯苓、蠶砂、絡石藤、忍冬藤等。張氏宗《醫宗金鑒》,重用木通。因為木通疏通經絡之濕,為對癥要藥,非茯苓等利濕藥可比。然木通味苦,用量不宜過大,否則易敗胃。朱良春[3]則喜用大劑量薏苡仁以利濕除痹。若大便稠則生苡仁,大便溏則用熟苡仁;若關節腫甚而便溏又非大劑量不為功者,則生熟苡仁同用。
2 風濕熱痹
2.1 風熱偏勝 此種類型多見于熱痹初期由外感引發者,臨床表現除關節部位紅、腫、熱、痛外,尚有發熱,體溫在38℃左右。若并見微惡寒、少汗、口干、舌苔黃、脈浮數,可用麻黃連翹赤小豆湯加味,以解表利濕清熱。若熱重表輕,則用白虎加桂枝湯。張伯臾[2]認為,白虎乃辛涼重劑,雖桂枝為熱性,然僅一味,且寒熱相反相成,妙在其中,不可畏熱而忽視。另外還可加西沙柳、忍冬藤、虎杖等清熱。張氏認為,熱痹之證熱重濕輕,化濕之藥不宜
過用,且選用驅濕藥不宜過于剛燥,以防傷津。應以苡仁、防己之類為妥。消腫止痛可取乳香、沒藥、赤芍等。朱良春[3]對于熱勝者善用寒水石而鮮用石膏。兩藥清熱瀉火,防煩止渴之功相似,然寒水石味咸,入腎走血,不但能解肌膚之熱,又可清絡中之熱,較之石膏功效有別。
2.2 濕熱痹阻 此型體溫不高,可見口干而渴、心煩、尿黃、大便難、舌苔干、少津等。多見于風寒濕痹,挾有化熱之象。方選桂枝芍藥知母湯加減,或用加減木防己湯,王祖雄[1]用當歸拈痛湯。周仲瑛[5]認為風濕痹每見熱與風邪相搏,或濕遏熱邪,故總當配伍辛通之品以助疏散宣化,分消三氣。朱良春[3]對關節熱痹者,常用川烏、桂枝、當歸等,辛通痹閉,配以生地、知母、地龍、忍冬藤、虎杖等,清疏郁熱。
2.3 濕熱釀毒 證見關節紅腫,痛如火灼、刀割,夜輕日重,嚎叫不安。有的可見發熱、斑疹、舌紅干、脈弦數。方選《千金》犀角湯,或犀角地黃湯加漏蘆、土茯苓、忍冬藤、地龍、蒼耳子、海桐皮。張伯臾[2]認為,犀角禁用可代之以廣角粉,大黃、升麻用量宜大以瀉火解毒。對皮膚紅斑者生地量宜大。朱良春[3]對瘀熱濁毒常用寒水石、水牛角、赤芍、丹皮、地龍等除瀉濁毒。董建華[6]對風濕熱毒用水牛角、赤芍。認為水牛角清熱、涼血、解毒,治熱痹頗有功效。董氏祛濕毒,利關節,以萆薢、晚蠶砂為妙。
3 寒熱錯雜之痹
寒熱錯雜證,局部不紅腫,外觀與風寒濕痹無甚區別,局部亦喜溫熨,但有舌紅苔黃,尿黃便干,脈象有力等內熱之象。治療寒初化熱,應溫中有消,用桂枝芍藥知母湯。寒濕無趨熱化,可予白虎加蒼術湯,或選用熱證諸方。董建華[6]則將散外寒,清里熱之川烏、石膏合用,屢建卓效。
4 三邪并重之痹
風、寒、濕之邪偏勝不顯,臨床僅以關節疼痛,活動不利,不紅不熱為特點。舌脈亦無變化。張伯臾對此擬了一張治療風寒濕并重的通痹湯,療效很好。方為:制川烏4~9 g,麻黃3~6 g,獨活6~9 g,防己15~30 g,木通6 g,黃芪12~18 g,甘草4. 5 g。風重者加防風、桂枝;寒重者加附子、鹿角片;濕重者加苡仁、蒼術、蠶砂;兼有表證者可據癥與麻黃湯、桂枝湯、羌活勝濕湯等合用。止痛可用五靈脂、姜黃等。王祖雄[1]對久病體虛的風寒濕痹常以清代喻嘉言《醫門法律》的三痹湯加減化裁[1]。周仲瑛[5]對三氣雜感選用薏苡仁湯作為基本方,量其偏勝配方。
5 骨痹
骨性關節炎是臨床的常見病,在中醫屬于“骨痹”范疇。魯賢昌[8]臨癥用藥非常重視活血化瘀藥物的應用,他認為血瘀是本病的最主要特點。常選用桃紅四物湯、血府逐瘀湯等加減,選藥多為三七、郁金、丹參、虎杖、穿山甲、土鱉蟲、延胡索、姜黃、雞血藤、沒藥、三棱、牛膝、水蛭、血竭等。由于本病多發于50歲以上的人群,所以,正氣虧虛也是病理特點之一,魯氏在治療中重視益氣養血、滋補肝腎藥物的運用,從而使正氣得鼓,氣血得養,肝腎得補,經脈得榮,痹阻得通。益氣養血藥用太子參、山藥、黃芪、何首烏、阿膠,滋補肝腎藥用桑椹、杜仲、續斷、骨碎補、補骨脂、菟絲子、巴戟天、淫羊藿、葫蘆巴等。當然,溫經散寒、驅邪通痹也是魯氏治骨痹
一個重要的方面。婁多峰[7]治痹癥注重依部選藥,主要體現在三個方面。一是循經選藥:依據《張氏醫通》“臂腘之前廉痛者屬陽明,升麻、白芷、干姜;后廉屬少陽,羌活、藁本;外廉屬太陽,柴胡、連翹;內廉屬厥陰,柴胡、當歸;內前廉屬太陰,升麻、白芷、蔥白;內后廉少陰,細辛、當歸”。“腿前廉為陽明,白芷、升麻、干葛;后廉太陽,羌活、防風;外廉厥陰,青皮、吳茱萸;內前廉太陰,蒼術、白芍;內后廉少陰,獨活、澤瀉”。二是循病位上下選藥:痹著項背者用葛根、桂枝、羌活;痹著上肢者用桂枝、姜黃、威靈仙、蒺藜、忍冬藤、桑枝;痹著腰背者用桑寄生、狗脊、獨活、熟地、杜仲;痹著兩脅者用柴胡、青皮;痹著下肢者用牛膝、木瓜、五加皮、蒼術、防己。三是循病位深淺選藥:以衛氣營血辨證論,衛者病淺,氣者病深,營血者更深,分別選用二花、連翹、忍冬藤、防風、石膏、知母、生地、丹皮、元參、犀角等,婁氏認為,辨證施治原則指導下,依部選藥,確能提高治療效果,此符合中醫藥歸經理論。根據現代藥理學理論,其療效可能與藥物吸收后,分布在組織器官內的濃度以及藥物與器官的親和性等因素有關。痹因風寒濕三氣雜至而為,郁可化熱,臨癥有(風用藤藥,寒用川烏、草烏,濕用木通,熱用白虎、生地之特點。然對具體病人,則是驅邪與扶正兼顧,骨痹尤為明顯。中醫治病講究整體觀念、辨證論治,老中醫經驗全在心之深處,從臨陣一方一藥體現,從文章一字一句表現,需要我們以中醫基本理論為向導,設身處地去探尋。認真研究,深刻體會,或有一悟,乃可發揚光大,傳承中醫之精華。
參考文獻
[1]王祖雄.痹癥治療體會[J].中醫雜志, 1983, 24(3): 19.
[2]潘朝曦.張伯臾教授對痹癥的認識與治療[J].新中醫,1988, 20(8): 3.
[3]陳淑媛.朱良春老中醫治療痹癥的經驗[J].中醫雜志,1980, 21(12): 15.
[4]程爵棠.中國當代中醫專家臨床經驗薈萃(一)[M].北京:學苑出版社, 1997. 198-199.
[5]周仲瑛.尫痹辨治探討[J].新中醫, 1992, 24(6): 6.
[6]王長洪.董建華治療痹癥的臨床經驗[ J].中醫雜志,1982, 23(2): 15.
[7]國醫大師,風濕泰斗-婁多峰教授行醫60周年紀念專集[M].鄭州:河南人民出版社, 2006. 95.
[8]何永生.魯賢昌治療骨關節炎經驗[ J].中醫雜志,2003, 44(8): 584.
---現代中醫藥
