蘇州大學(xué)王志偉 原發(fā)性高血壓病經(jīng)驗總結(jié)
摘 要
原發(fā)性高血壓是一組以體循環(huán)動脈血壓持續(xù)升高為特征的心血管綜合征，是由多種原因綜合作用導(dǎo)致血管內(nèi)壓力增高所致的心腦血管疾病之一。根據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心（CDC）2010年在162個監(jiān)測點對98548名18歲以上的成年人調(diào)查結(jié)果顯示，我國成年人高血壓的發(fā)病率竟然高達33.5%。并且隨著我國社會老齡化的加劇，患病率將會繼續(xù)上升。根據(jù)高血壓的主要臨床表現(xiàn)，可將其歸入中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”的病證之中。近些年，許多現(xiàn)代醫(yī)家在高血壓的病機、辨證施治等方面提出了自己的見解，并且收到了一定療效。
恩師李德新教授認為本病發(fā)病隱匿，病程漫長，并非某一臟某一腑之單純疾病，而是涉及多個臟腑的本虛標實之證，但其本質(zhì)為陰陽失衡，氣血升降逆亂，臟腑之間平衡關(guān)系的破壞。“氣機升降理論”源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，它以脾胃為人體氣機升降之樞軸，肝心肺腎四臟隨之升降浮沉，如四季之更迭。氣機升降理論的優(yōu)勢在于，它可以避免以臟腑、氣血、三焦、營衛(wèi)等單一的角度看待疾病，而是可以將多個視角融合在一起，更準確地認識疾病發(fā)生演變的內(nèi)在機理。李師在治療原發(fā)性高血壓時善于運用“氣機升降理論”，并把本病分為四型：肝火亢盛型、氣血虧虛型、痰濕中阻型、陰虛陽亢型。在臨床上取得了不錯的收效。
關(guān)鍵詞：氣機升降理論 ；原發(fā)性高血壓病；經(jīng)驗總結(jié)
英文縮略語
1. 原發(fā)性高血壓病（essential hypertension，EH）
前 言
原發(fā)性高血壓病（essential hypertension，EH）是一組以動脈血壓持續(xù)升高為特征的心血管綜合征，是由多種原因綜合作用導(dǎo)致血管內(nèi)壓力增高的心腦血管疾病之一。根據(jù)2002年我國進行的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，我國高血壓患病率高達18.8%[1]。中國疾病預(yù)防控制中心（CDC）2010年在162個監(jiān)測點對98548名18歲以上成人調(diào)查結(jié)果顯示，2010年我國成人高血壓發(fā)病率高33.5%[2]。并且隨著我國社會老齡化的加劇，高血壓的患病人數(shù)還在持續(xù)上升。高血壓已經(jīng)成為了我國社會最大的公共衛(wèi)生問題。
高血壓是心腦血管的獨立危險因素，是導(dǎo)致心血管疾病致人死亡的第一病因。我國每年因心腦血管病死亡的人數(shù)占總死亡人數(shù)的40%，其中腦卒中致死者占總死亡人數(shù)的22.45%，排在所有死因的第一位，而腦卒中70%-80%的產(chǎn)生與高血壓有密切關(guān)系。此外，高血壓也是動脈硬化、慢性腎損傷、慢性眼底損害等疾病的重要原因之一。如果能控制高血壓發(fā)病的數(shù)量，我國心腦血管疾病的發(fā)病率和病死率會明顯下降。因此高血壓的有效防治迫在眉睫。
中醫(yī)學(xué)中并沒有“高血壓”病名的記載，但是根據(jù)高血壓的臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代中醫(yī)家多將其歸屬于“眩暈”、“頭痛”范疇之中。近些年來，中醫(yī)藥專家對高血壓的防治進行了大量的研究，取得了豐厚的成果。大量文獻資料表明，中醫(yī)藥治療高血壓有獨特的優(yōu)勢，如降壓安全平穩(wěn)、改善臨床癥狀、重視個體化治療等，值得我們繼續(xù)發(fā)揚。
氣機升降理論是中醫(yī)學(xué)的核心理論之一，它源于《內(nèi)經(jīng)》，以全面系統(tǒng)動態(tài)的觀點認識陰陽氣血臟腑之間的平衡關(guān)系。李德新教授是全國知名的中醫(yī)大家，從醫(yī)50余年，在臨床治療高血壓病時善用“氣機升降理論”，并重視脾胃在全身氣機升降中樞軸的作用，取得了很好的臨床療效。現(xiàn)將李師對本病的認識及診治經(jīng)驗總結(jié)如下。
正文
氣機升降理論是中醫(yī)學(xué)術(shù)體系的一個重要的部分，它以運動的觀點，對臟腑的生理特性、氣化功能以及整個人體生命活動進行高度概括。在中醫(yī)學(xué)的認識中，天地萬物都起源于氣，氣是萬物化生過程中最原始的物質(zhì)基礎(chǔ)，也是構(gòu)成人體生命最基本的物質(zhì)，人體生理功能的維持賴乎此氣生生不息的運動。氣無時無刻不在運動，運動是氣最基本的固有屬性之一，其運動變化的基本形式表現(xiàn)為升、降、出入四種形式。早在先秦時期《內(nèi)經(jīng)》中就已經(jīng)蘊含著這種樸素的升降運動基本觀念。現(xiàn)將氣機升降學(xué)說的起源與發(fā)展進行簡單論述：
1.氣機升降理論溯源
1.1先秦時期
氣機升降學(xué)說最早來源于《內(nèi)經(jīng)》，雖然沒有正式提出氣機升降的概念，但是卻將氣機升降的理念深入地貫穿到了天地萬物生化、人體臟腑生理、氣血津液代謝的論述之中。首先，《內(nèi)經(jīng)》認為人體氣機的升降出入是人體生理活動的高度概括，是最基本的運動形式，人體正常的生命或從都有賴于此，如《素問·六微旨大論篇 》有言：“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。”，若人體氣機的升降不能正常運轉(zhuǎn)，則人體生、長、壯、老、已的自然生命進程不能正常發(fā)展，即“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”。其次，《內(nèi)經(jīng)》將人體的生理活動過程用升降的形式加以闡釋，如《素問·經(jīng)脈別論》所云“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱”，敘述了水谷精微在體內(nèi)升降的代謝過程，最終精氣上散于肺，水液下輸膀胱，清濁各歸其所。再次，《內(nèi)經(jīng)》中有許多地方以升降失常的觀點來分析疾病的形成，如《素問·生氣通天論》中提到：“大怒則形氣絕,而血苑于上,使人薄厥。”，說明了過分惱怒可使氣血升降失常而引發(fā)昏厥。此外，《內(nèi)經(jīng)》在制定治療原則和方法的時候，也常涉及升降理論，以期通過恢復(fù)人體的升降平衡來治療疾病，如“高者抑之，下者舉之”，指的是氣機上沖的疾病應(yīng)予以平逆，氣機下陷的疾病應(yīng)該予以升提，方能恢復(fù)陰陽升降的平衡。
1.2漢唐時期
張仲景撰寫的傷寒論雖只字未提升降二字，但所論述的病證當中多涉及升降失常。如《傷寒論》第357條“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，……，麻黃升麻湯主之。”，此為誤用下法使中焦陽氣下陷，當升不升所致的上熱下寒之證。再如“傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，……，干姜芩連人參湯主之”，此為寒熱錯雜，相互格拒，升降失常之證。傷寒論中方藥的配伍也常常蘊含著調(diào)節(jié)升降平衡的理念。如半夏瀉心湯中半夏厚樸，半夏味辛能開結(jié)，厚樸味苦能通降，治療中焦氣機升降混亂，痞塞于中焦的心下痞證。
1.3金元時期
金元時期，名醫(yī)層出不窮，且各具特色，極大的豐富了中醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展，氣機升降理論也在這種良好的氛圍中得到了孕育。其中金元四大家對氣機升降的認識在當時可謂獨到。
劉河間十分重視玄府的開闔對氣機升降的影響。如《素問病機原病式·六氣為病》中說到：“皮膚之汗孔者，……，乃氣出入升降之道路也”，若“玄府閉密”，則升降之道路閉塞，“氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入”，則出現(xiàn)“目無所見，耳無所聞，鼻不聞臭，舌不知味，筋痿骨痹，……，腸不能滲泄”的危急癥狀。在治療上，劉河間所創(chuàng)制的防風(fēng)通勝散，能開通玄府，疏通氣機，清瀉熱邪，使氣機升降恢復(fù)秩序。
張從正認為病邪無論外入、內(nèi)生，均非人體所有，邪氣去則正氣可復(fù)，喜用汗、吐、下等攻邪復(fù)正之法，使“上下無礙，氣血宣通，并無壅滯”，則周身內(nèi)外氣機順暢，升降出入之機得以往復(fù)。他采用吐法治療諸藥不治的小便不通，并說明“吐后上焦之氣開，肺得宣降，水道通調(diào)”，氣機升降恢復(fù)正常，所以小便能夠通暢。
李東垣在《內(nèi)經(jīng)》氣機升降理論的啟發(fā)下，認識到脾胃是人體氣機升降運動過程中的樞紐。若病及脾胃，不能正常斡旋一身之氣機，則升降逆亂，清陽不升，濁陰不降，清濁相混，百病生矣。在治療上，李東垣善用柴胡、升麻、黃芪等以升發(fā)脾胃陽氣，使清陽上升，則濁陰下降，陰陽升降恢復(fù)有序。
朱丹溪從氣血的角度闡述了氣機升降理論，認為平人的標準是氣血升降的平衡有序，如《局方發(fā)揮》中云“氣為陽宜升，血為陰宜降，一升一降，無有偏盛,是謂平人”，又如《丹溪心法》中云“氣血沖和，萬病不生”。在治療上他重視以升降為法治療郁病，創(chuàng)立了越鞠丸，方中蒼術(shù)、川芎主升，香附、梔子主降，神曲和中，使升降相配，上下貫通，氣機恢復(fù)正常。
1.4明清時期
明清時期，各派醫(yī)家思想活躍，不拘一格，以自己的體悟?qū)ι道碚撨M行深刻的發(fā)揮，使氣機升降理論層次更加豐富圓融。其中較有特色的是葉天士、黃元御和周學(xué)海。
葉天士用升降的觀點深入分析了脾與胃的生理特性，認為“脾宜升則健，胃宜降則和”（《臨證指南醫(yī)案》），并指出李東垣“詳于治脾，略于治胃”，在治法上擬定了苦寒甘咸降胃法，以補充東垣之不足。
黃元御的氣機升降之妙理闡述的更為圓融活潑，認為肝心肺腎應(yīng)天地四時升降之氣以輪轉(zhuǎn)不休，而脾胃為四臟輪轉(zhuǎn)之樞軸，四臟氣機能升降輪轉(zhuǎn)不休，全賴脾胃樞軸的斡旋，如《四圣心源》中言：“脾升則腎肝亦升,故水木不郁;胃降則心肺亦降,故金水不滯”。他還提出“醫(yī)家之藥，首在中氣”，并推崇補火扶陽以助脾胃樞軸的斡旋升降，如《四圣心源》中云：“瀉水補火，扶陽抑陰，使中氣輪轉(zhuǎn)，清濁復(fù)位，卻病延年之法，莫妙于此矣。
周雪海綜合前人之學(xué)說，對升降理論進行了系統(tǒng)的闡述。他認為內(nèi)傷外感的分類與辨別也可以從升降的角度入手，并提出“內(nèi)傷之病，多病于升降”，“外感之病，多病于出入”。他還認為治療的原則和法度要順應(yīng)人體氣機的升降之常，并且在施治的過程中考慮虛實對升降的影響，認為“氣亢于上，不可徑抑也”，應(yīng)當其有余不足然后因勢利導(dǎo)以祛邪，“有余耶，先疏而散之，后清而降之; 不足耶，先斂而固之，后重而鎮(zhèn)之”（《讀醫(yī)隨筆》）。
2.李師對原發(fā)性高血壓病因病機的認識
李師認為高血壓病形成的本質(zhì)是氣血陰陽失衡導(dǎo)致的氣機升降失常，并非單一臟腑的病變，而是與五臟相關(guān)，涉及多個臟腑的疾病，并非肝陽上亢一詞所能概括。但是李師在臨證中，特別強調(diào)脾胃功能失常在高血壓病發(fā)生發(fā)展中的作用。他認為現(xiàn)代人隨著生活水平的提高，生活方式和膳食結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大的轉(zhuǎn)變。第一、飲食失節(jié)，由于現(xiàn)代社會農(nóng)業(yè)、加工業(yè)及運輸業(yè)的發(fā)達，食物的種類和數(shù)量變得極為豐富，人們也因此而吃的過多、過飽，超出了自身消化功能所吸收和代謝的范圍，長此以往地使脾胃超出負荷的運作，則脾胃功能受損，吃進脾胃中的過多的食物不能及時運化代謝，就會變生痰濕、濕濁等堆積；第二、神勞形逸，現(xiàn)代社會的生產(chǎn)及勞動主要由工業(yè)化生產(chǎn)所代替，大部分人都是坐在辦公室中的腦力勞動者，長期伏案工作且維持一個固定的姿勢，缺乏體育鍛煉，且作息時間紊亂，睡眠時間不足，得不到充分的休息，長時間持續(xù)一身上下的氣機則不能正常流通升降，陽氣不伸，血脈不暢，痰、瘀之變證隨之而來也。飲食失節(jié)及神勞形逸最直接損傷的就是脾胃，脾胃為一身氣機升降之樞紐，脾受傷則不能運化水谷化生氣血升發(fā)清陽敷布精微，胃受損則不能受納腐熟通降糟粕，脾胃受傷，則升降之機亂，肝心肺腎四臟之氣機升降輪轉(zhuǎn)亦亂，痰瘀濁毒泛濫成災(zāi)，百病生矣。李師在臨證中還體會到，高血壓的病程進展緩慢，長達十年甚至二十年，在早期的時候患者多無明顯身體不適，如眩暈、頭痛等，處于無癥可辨的狀態(tài)，且多是在無意間測量血壓才發(fā)現(xiàn)自己已經(jīng)得了高血壓，但是若仔細詢問，患者常常會有脾虛的癥狀和體征，如腹脹、便溏、消化不良、體胖、身體困乏，舌體胖大或伴有齒痕，脈滑或濡等。因此，李師在治療原發(fā)性高血壓時提出“健運中州，益氣血生化之源；條暢氣機，理樞紐升降之亂”的總的治療原則。
3.五臟氣機升降與高血壓的關(guān)系
李師認為，五臟氣機的失常都可以導(dǎo)致高血壓的產(chǎn)生。但主要與肝、脾、腎臟三臟氣機升降有關(guān)
3.1肝之升降與高血壓
肝臟主藏血兼主疏泄全身氣機，肝屬木，所藏之血亦稟木氣，溫而升散。若肝氣升發(fā)適度，氣機條達舒暢，則所藏之血亦調(diào)和，血壓正常。若肝臟升降失常，肝陽上亢，疏泄過度，則肝藏血失職，不能有效調(diào)控血量的分布，血壓升高。
3.2脾胃升降與高血壓
脾胃居身體之中央，脾臟主司運化水谷精微以化生氣血并升發(fā)清陽，胃腑主司受納腐熟水谷并通降糟粕，二者一升一降，斡旋于中焦，為人體氣機升降之樞紐，上焦心肺之氣下降與下焦肝腎之氣上升,都需要中焦脾胃的升降斡旋才能正常運轉(zhuǎn)，二者氣機升降的正常與否，影響著人體全身氣機升降。如朱丹溪所云：“脾具坤靜之德,而有乾健之運,故能使心肺之陽降,肝腎之陰升,而成天地交泰矣”。脾胃為一身化生氣血的中心，一身血脈的灌注與充盈，全賴脾胃所化生，如《靈樞經(jīng)·營衛(wèi)生會》中云:“中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受氣者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脈,乃化而為血”詳盡地概括了中焦所受納的水谷經(jīng)過脾胃的升清降濁化生出精微，然后經(jīng)肺脈氣化，化生為血液的過程。若脾胃升清降濁功能失常，則所受納的水谷不能化生氣血，反而清濁相混化為濕濁下注于腎，腎中相火被濕濁侵擾，則相火不能居其正位而上行，成陰火上沖之勢，迫血妄行，血壓升高。如李東垣在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中云:“若飲食失節(jié),寒濕不適,則脾胃乃傷,喜怒憂思,損耗元氣,即脾胃虛弱,元氣不足,而心火獨盛,……，脾胃虧虛則下流于腎,陰火得以乘其土位”。
2.3腎之升降與高血壓
《素問·五臟生成篇》指出：“頭痛癲疾,下虛上實,過在足少陰、巨陽,甚則入腎”。腎為水火之臟，內(nèi)含真陰與真陽，人體陰陽升降的平衡實根于此。若腎中水火失衡，腎陰不足，不能上滋肝木，則肝陽亢盛，疏泄過急，鼓動氣血上逆，血脈壅滯而血壓升高。
4.辨證施治
根據(jù)高血壓的發(fā)病原因及臨床表現(xiàn)，李師認為本病可分為虛實兩種，實證多為肝火上炎，痰濕壅盛；虛證多為氣血兩虛及陰虛陽亢證。
4.1肝火亢盛證
本證多表現(xiàn)為眩暈、頭痛，急躁易怒，少寐多夢，心煩，面目紅赤，口干、口苦，大便秘結(jié)，小便黃赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治療方法當以清瀉肝火為其治療原則。李師治療本證多以丹梔逍遙散為基礎(chǔ)，藥用焦梔子、丹皮、焦術(shù)、柴胡、當歸、酒白芍、云苓、夏枯草、淡豆豉、炙甘草等。對于逍遙散，《成方便讀》中張秉成論述到：夫肝屬木，乃生氣所寓，為藏血之地，其性剛介，而喜條達，必須水以涵之，土以培之，然后得遂其生長之意。方中以焦術(shù)、云苓、炙甘草補益中土，滋培木氣，炙甘草兼緩肝氣之急迫，頗合“肝苦急，急食甘以緩之”之旨；當歸、芍藥養(yǎng)血以濡潤肝體，白芍酒制以減其酸寒之性；柴胡辛涼升散，疏解肝郁，以復(fù)肝臟疏泄之性；丹皮辛涼散血，辛散的藥多偏溫偏熱，而丹皮性寒，入血分深處，以清血中伏藏之郁火；梔子善清肝，且質(zhì)輕，能引三焦之火熱屈曲下行，從小便而出。對于肝經(jīng)郁熱嚴重者，李師常加郁金、香附等以解肝經(jīng)郁熱。對于有胸中郁火宣散不出者，表現(xiàn)心中懊惱者，李師常加焦梔子、淡豆豉輕清之品，一升一降以宣發(fā)胸中散漫無形之熱邪。對于郁證較重，伴有驚悸者，李師常以柴胡加龍骨牡蠣湯疏肝泄膽，鎮(zhèn)驚安神對于失眠嚴重者，李師常加夏枯草、半夏以引陽入陰。
4.2痰濕中阻證
本證多表現(xiàn)為眩暈頭痛，頭重如蒙，肢體重著，胸悶，惡心、嘔吐，大便溏或粘而不爽，舌苔白膩或黃膩，脈弦滑。治療方法當以健脾燥濕祛痰，兼平肝熄風(fēng)為治療原則。李師治療本證多以半夏白術(shù)天麻湯為基礎(chǔ)，藥用天麻、半夏、焦術(shù)、云苓、橘紅、鉤藤、澤瀉、牛膝等。半夏白術(shù)天麻湯出自《醫(yī)學(xué)心悟》，原為“痰厥頭痛者，胸膈多痰，動則眩暈”而設(shè)立。李師認為本方不僅治痰氣上逆之高血壓，對于血壓忽高忽低者，食后困乏嗜睡之低血壓者以及脾胃虛弱頭暈困倦之高血壓者亦有效。若伴嘔吐者，常加竹茹、赭石以鎮(zhèn)逆止嘔；若伴痰阻氣機，郁而化熱者，可加黃芩、黃連以清熱化痰。若下肢重著明顯甚至伴有浮腫者，常加防己、木瓜以利水除濕。
4.3氣血虧虛證
本證多表現(xiàn)為眩暈頭痛，動則益甚，少氣神疲懶言，面色萎黃，心悸、少寐，舌淡苔白，脈沉細弱。治療方法當以補益氣血為治療原則。李師常用歸脾湯為基礎(chǔ)方，藥用黃芪、焦術(shù)、黨參、當歸、木香、龍眼肉、酸棗仁、炙甘草、遠志、菖蒲。若脾虛食少便溏甚者，可加砂仁、內(nèi)金以健脾胃；若形寒肢冷，加肉桂、干姜以溫中助陽；若血虛甚，可加丹皮白芍以養(yǎng)血。
4.4陰虛陽亢證
本證多表現(xiàn)為眩暈頭脹，耳鳴，視物旋轉(zhuǎn)，頭重腳輕，腰酸膝軟，伴有五心煩熱、顏面潮紅，舌紅苔少，脈弦細而數(shù)。治療方法當以滋補肝腎，潛陽熄風(fēng)為治療原則。李師常用六味地黃丸或天麻鉤藤飲為基礎(chǔ)方。對于氣血上沖之重癥，則施以建瓴湯；耳鳴較重者，可加磁石。
5. 臨證心得
5.1.通補兼施
李師認為高血壓患者的病理狀態(tài)多為虛實夾雜，不能呆補，也不可專攻，當通補兼顧，動靜兼施。通藥能通調(diào)氣血，疏通一身之結(jié)滯，使升降之機無阻，李老常選用枳實、陳皮、香附、砂仁、柴胡、川芎等；補藥能補人身之氣血陰陽，使臟腑之氣可充，功能可復(fù)，則升降之機運轉(zhuǎn)如常，李老常選用熟地、山藥、枸杞子、續(xù)斷、杜仲、五味子、黨參等。二者相配，則能使補而不礙升降，通而不傷虛損，相得益彰。
5.2評判療效：血壓與癥狀改善兼顧
高血壓最大的危害不在于高血壓本身，而在于長期持續(xù)的高血壓對靶器官造成的損害。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)十分重視降壓帶來的靶器官保護作用，最近更新的指南JNC8也以充足的RCT證據(jù)表明，實現(xiàn)高血壓患者心腦獲益的最主要途徑就是血壓達標[4]。但是李師認為應(yīng)該辯證地看待這個問題，因為高血壓病的問題不只出在血壓上面，雖然患者的血壓都是高的，但是由于每個人的體質(zhì)不同，所處的環(huán)境不同，臨床表現(xiàn)也會不同，因此仍要辨證施治，血壓與癥狀兼顧。正所謂“氣亢于上，不可徑抑也。有余耶，先疏而散之，后清而降之; 不足耶，先斂而固之，后重而鎮(zhèn)之”（《讀醫(yī)隨筆》）。若一味地機械地以降壓為目標，而不顧患者的身體狀況，不分寒熱，不辨虛實，則容易犯虛虛實實之戒，貽害無窮。
5.3久病入絡(luò)，辛以通之
對于高血壓病程較長者，常常會導(dǎo)致心、腦、腎、血管等靶器官損害，出現(xiàn)中風(fēng)、喘證、胸痹、水腫等。李老認為此為“久病入絡(luò)”，常隨證治之，并在此基礎(chǔ)上，加用疏通絡(luò)脈的藥物。李老常用的藥物有川芎、姜黃、莪術(shù)、桂枝等
6.驗案舉例：
典型病例
張某，女 ，42歲。
初診日期：2014年1月24日
主訴：頭暈，神疲乏力近半年余，頭暈加重一周。
既往史：高血壓，血壓最高170/90mmHg
四診摘要：頭暈?zāi)垦＃衿７αΓ?/span>腰膝酸軟，面色蒼白，飲食不佳，走路時左偏，自訴如踩棉花，舌淡無苔，脈沉弦細。
西醫(yī)診斷：高血壓，
中醫(yī)診斷：眩暈 證型：肝腎陰虛。
治療原則：滋陰補腎疏肝。治予六味地黃丸加味。
處方：熟地
丹皮
黃芪
上諸藥服7劑，每日7劑，水煎分三次口服。
二診：2014年1月31日
四診摘要：頭暈?zāi)垦Ｓ兴鶞p輕，頸項疼痛，足下無根，睡眠欠佳，舌淡無苔，脈沉弦。
處方：熟地
菊花
懷牛膝
上諸藥服7劑，每日7劑，水煎分三次口服。
三診：2014年2月7日
四診摘要：腰酸膝軟，二便正常，神疲乏力。舌淡苔紅薄白，脈沉弦。
處方：生地
菊花
生龍骨
上諸藥服7劑，每日7劑，水煎分三次口服。
三診之后，頭暈基本改善，血壓亦趨于平穩(wěn)
按語：《素問·至真要大論》認為“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，“腦為髓之海”《靈樞·海論》有“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。該患者頭重腳輕，如踩棉花，為典型的上實下虛證，《素問?陰陽應(yīng)象大論》有言:“年四十而陰氣自半也,起居衰矣”，因此其病機主要為肝腎陰虛，陰不斂陽，肝陽上亢。因此以六味地黃丸為主滋補肝腎之陰，方中重用熟地為君，滋陰補腎，填精益髓；配伍山茱萸養(yǎng)肝澀精，山藥補脾固精，兩藥都可協(xié)助熟地以充復(fù)腎中陰精，共為臣藥。又配澤瀉瀉腎利濕，并防熟地之滋膩；丹皮清瀉肝火，并制山茱萸之溫澀；茯苓健脾滲濕，以助山藥之補脾，共為佐藥。六藥合用，補中有瀉，共奏滋腎益精之功。方中少佐杜仲、牛膝以強腰膝，牛膝兼有引氣血下行的作用，以改善頭暈的癥狀。患者神疲乏力，飲 食欠佳，方中黃芪、柴胡升發(fā)脾胃清陽之氣。
二診患者虛象有所改善，遂加枸杞、菊花、天麻、鉤藤平降肝陽，患者伴有睡眠欠佳，又少加夏枯草以清肝瀉火，引陽入陰以助睡眠。
三診在二診基礎(chǔ)加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)之品以加強平肝潛陽的效果。
討 論
氣機升降理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，它從多個層次和角度去認識人體的臟腑、氣血、陰陽以及它們之間的關(guān)系，并且動態(tài)地看待人體的生理、疾病發(fā)生及演變的過程，是一個比較全面系統(tǒng)的理論。
現(xiàn)代醫(yī)家論述高血壓，多側(cè)重某一角度或觀點，或從臟腑，或從氣血，或從陰陽，或從病邪，偶爾西醫(yī)生理病理者，亦兼而有之，多有失偏頗，不能窺其全貌，將一個疾病從產(chǎn)生、加重到緩解恢復(fù)的有機完整的過程割裂開來，不能全面深入動態(tài)的認識疾病。
氣機升降理論則能幫助我們很好地將臟腑、氣血、陰陽、病邪等疾病的各種要素有機地聯(lián)系起來，以充分的認識高血壓病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，知常達變。蘇州中醫(yī)醫(yī)院王志偉。
