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他是一位無業(yè)居家的中年男子，體格健壯，頭發(fā)油黑，眼睛有神。2022年1月18日來看嗜睡。從去年起困倦嗜睡，可從晚上11時睡至第二天中午方醒，白天每4小時需小睡一下方覺舒適。詢得沒有家族史，也無猝倒抽搐現(xiàn)象，只能疑似發(fā)作性睡病。他神情也淡定，食欲二便正常。他沒有心腦血管疾病，也無家族史，僅僅有肝囊腫。他腹肌有彈性，脈象有力。如何解決他的痛苦呢？面對沒有明顯病態(tài)的他，我腦子迅速翻轉(zhuǎn)，努力地尋找用方的證據(jù)。

我又問他還有何其他不適。他說有鼻炎，遇冷清水鼻涕直流，晨起噴嚏連連不休。聽到這個癥狀，我的腦海里浮現(xiàn)了“心下有水氣”的小青龍湯證！他又說怕風(fēng)冷，遇風(fēng)后背有拘急感，需晃動雙肩方覺舒適。這不就是“心下有留飲，其人背寒冷如掌大”的個性化表述嗎？此時我注意到，他的臉色偏黃暗，眼瞼微腫，兩眼袋明顯，這不就是有水飲的表現(xiàn)嗎？小青龍湯主治溢飲，所謂溢飲，是一種以無汗、身體困重及水腫為特征的疾病。“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲。”困倦昏睡不就是“身體疼重”嗎？眼瞼浮腫、眼袋明顯，不就是水飲停蓄嗎？小青龍湯主治寒飲、溢飲，應(yīng)該是最佳選擇。不過，他舌苔黃膩，舌底靜脈輕度充盈，眼瞼紅，似乎熱象比較明顯。是否要加生石膏？我遲疑了一下，但是確認(rèn)患者沒有口渴多汗，且無咳喘，我認(rèn)為這個石膏可以不加！即處小青龍湯原方：干姜5g，細(xì)辛5g，五味子5g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g，炙麻黃5g，姜半夏10g，10劑，癥減隔日服。

前天隨訪得知效果非常好。微信反饋：服用2劑后頭昏消除，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，昏睡好轉(zhuǎn)，現(xiàn)在夜里1點鐘睡覺到第二天9-10點鐘起床。鼻炎癥狀好轉(zhuǎn)，嗅覺已恢復(fù)。

小青龍湯是治療寒飲咳喘的專方，但對過敏性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎、聲帶水腫、特發(fā)性水腫等也有有效的報道。不過，用于睡眠障礙的報道不多，如本案患者那種疑似發(fā)作性睡病的昏睡困倦，尚未納入本人的小青龍湯主治疾病譜內(nèi)。那么，本案是如何尋找到小青龍湯方證的呢？

方證的構(gòu)成，通常由疾病譜與體質(zhì)狀態(tài)兩部分構(gòu)成。疾病譜是本方適用的且有特異性療效的疾病種類，如寒飲咳喘、鼻炎、結(jié)膜炎以及“肺脹”“溢飲”等都屬于小青龍湯的主治疾病譜，甚至昏睡困倦等癥狀也可以納入其中，我稱之為“方病”。體質(zhì)狀態(tài)是本方適用的人群，由患者的體型體貌（肌肉、皮膚、骨骼、五官、四肢、腹、舌、脈等）、精神狀態(tài)、行為心理、既往病與家族病、發(fā)病趨向等構(gòu)成，我稱之為“方人”。這是一種相對穩(wěn)定的病理性的體質(zhì)狀態(tài)，具有遺傳性或家族聚集現(xiàn)象，更具有可見性。我用經(jīng)方，常常沿著方-病-人的三角思路這個思路來尋找對應(yīng)的方。本案就是這種診療思路的例子。我用小青龍湯治療寒飲咳喘和鼻炎的經(jīng)驗比較成熟，故首先抓住水樣鼻涕引出小青龍湯，再將后背拘急以及困倦昏睡納入小青龍湯的方證選項中，這是由病尋方；繼而用其人的黃暗面色和浮腫下垂的眼瞼作為佐證，這是由人尋方，由此及彼，順藤摸瓜，完成了本案的識證過程。

在整個方證識別過程中，經(jīng)典原文提供了重要的模板。“咳而微喘”“咳而上氣”“發(fā)熱而咳”“咳逆倚息” “溢飲”是小青龍湯的主治疾病。“心下有水氣、吐涎沫”為小青龍湯方證的特異性體征，其痰液、鼻涕等分泌物必須是量多清稀，輕輕一咳便吐出，呈黏液性的，或如水樣。“不渴”，用以鑒別診斷。（2022年3月23日星期三）

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