導語
按：濕疹是一種具有明顯滲出傾向的過敏性、炎癥性皮膚病；臨床表現為多形性損害，對稱分布，瘙癢糜爛，流滋結痂，反復發作，易演變為慢性。濕疹的病因及發病機制相當復雜，涉及體內、外多種因素，因此在治療時也需要具體問題具體分析，以便于對癥下藥。
本文摘自《醫道回春：張氏醫門三杰秘案錄》內科雜癥治療篇第二十八則。
01
初診：濕疹
基本信息
【患者】：徐某某，男，27歲，2020年5月16日初診。
【主訴】：雙下肢紅斑、丘疹、丘皰疹伴瘙癢1年，近7天來加重。
【證見】：雙下肢對稱性紅斑、丘疹、丘皰疹，部分融合成片，瘙癢明顯，因癢抓后可見糜爛、血痂，糜爛面可見滲液，心煩口渴、便干尿赤，舌暗紅苔黃膩，脈弦滑數。
診治
【西醫診斷】：濕疹
【中醫診斷】：濕瘡
【證型】：濕熱浸淫
【治則】：清熱涼血，利濕止癢。
【擬方】：清熱涼血，利濕止癢。
【處方】：萆薢10克、黃柏15克、白花蛇舌草156克、土茯苓20克、連翹10克，牛膝10克、澤瀉30克、生薏仁30克、苦參10克、白鮮皮15克、蒲公英15克、路路通10克，紫草10克，丹皮10克、生地20克、赤芍10克、甘草10克。7劑，水煎服，一日一劑，三次溫服。
另為患者定制一付中藥藥丸同時服用，以治其本。
外洗方：苦參10克、黃柏10克、蛇床子10克、明礬10克、花椒10克、白鮮皮10克。
二診
【主訴】：用藥后糜爛面愈合，瘙癢明顯減輕，皮疹逐漸消退，疹色變淡，納少、便溏、腹脹，繼用上方加味調整。
【處方】：萆薢10克、黃柏15克、白花蛇舌草15克、土茯苓20克、連翹10克、牛膝10克、澤瀉30克、生薏仁30克、苦參10克、白鮮皮15克、蒲公英15克、路路通10克、紫草10克、丹皮10克、生地20克、赤芍10克、蒼術15克、白術10克、厚樸10克、甘草10克。7劑，水煎服，一日一劑，三次溫服。
三診
【主訴】：患者雙下肢皮損基本消失，遺留暫時性色素沉著斑。繼上方加味。囑其飲食禁忌。
【處方】：萆薢10克、黃柏15克、白花蛇舌草15克、土茯苓20克、連翹10克、牛膝10克、澤瀉30克、生薏仁30克、苦參10克、白鮮皮15克、蒲公英15克、路路通10克、紫草10克、丹皮10克、生地20克、赤芍10克、蒼術15克、白術10克、厚樸10克、丹參15克、甘草10克。7劑，水煎服，一日一劑，三次溫服。
隨訪半年未復發。
02
學習：辯證治療
《醫宗金鑒》云：“遍身生瘡，形如粟米，瘙癢無度，搔破時，津脂水，浸淫成片”，中醫稱其為“濕瘡”“浸淫瘡”等。本病的發生雖形于外而實發于內，濕熱相搏郁于體內，外不能宣泄，內不能利導，泛于肌膚腠理所致。
本案例患者雙下肢紅斑、丘疹、丘皰疹，搔抓后見糜爛面并有滲液辨證當屬濕熱浸淫，外走肌膚；舌紅苔黃膩，脈弦滑數是濕熱蘊結之候。
四診合參后以萆薢滲濕湯加減。方中黃柏、蒲公英、連翹、土茯苓、白花蛇舌草清熱解毒利濕；萆薢、澤瀉、生薏仁淡滲利濕，諸藥并用導邪從小便而去，驅邪必給邪以退路，因勢利導才能輕而取勝；丹皮、生地、紫草，赤芍養陰涼血活血，三藥均入血分，使血中邪氣清除，營衛氣血通和，以促疾病痊愈；路路通、苦參、白鮮皮清熱燥濕止癢；牛膝引諸藥下行。
“良醫不廢外治”辨證選用外洗方，內外并用。用藥后邪盛之勢已折，見脾虛濕滯之證加蒼術辛苦溫燥濕健脾；白術益氣健脾截斷生濕之源；厚樸辛苦溫燥濕行氣除脹滿。三診僅有色素沉著酌加丹參以善。
03
藥知道
萆薢
出自《神農本草經》，為薯蕷科植物綿萆薢、福州薯蕷或粉背薯蕷的干燥根莖。前兩種稱“綿萆薢”，主產于浙江、福建；后一種稱“粉萆薢”。性味苦，平。歸腎、胃經。利濕去濁，祛風除痹。
本品善利濕而分清去濁，為治膏淋要藥。用于膏淋，小便混濁，白如米泔。常與烏藥、益智仁、石菖蒲同用，如萆解分清飲；亦可用治婦女白帶屬濕盛者，與豬苓、白術、澤瀉同用。
本品能祛風除濕，通絡止痛。善治腰膝痹痛，筋脈屈伸不利。若偏于寒濕者，可與附子、牛膝同用；屬濕熱者，則與黃柏、忍冬藤、防己等配伍用。
《神農本草經》：“主腰背痛，強骨節，風寒濕周痹，惡瘡不瘳，熱氣。”
《本草綱目》：“治白濁，莖中痛，痔瘺壞瘡。萆薢之功，長于袪風濕，所以能治緩弱頑痹、遺濁、惡瘡諸病之屬風濕者。”
《藥品化義》：“性味淡薄，長于滲濕，帶苦亦能降下，主治風寒濕痹，男子白濁，莖中作痛，女人白帶，病由胃中濁氣下流所致，以此入胃驅濕，其癥自愈。”
苦參
出自《神農本草經》，為豆科植物苦參的干燥根。性味苦，寒。歸心、肝、胃、大腸、膀胱經。清熱燥濕，殺蟲，利尿。
本品苦寒，入胃、大腸經，功能清熱燥濕而治胃腸濕熱所致泄瀉、痢疾，可單；或配木香用，如香參丸；治濕熱便血、痔漏出血，可配生地黃用；若治濕熱蘊蒸之黃疸，可配龍膽、牛膽汁等用。
本品既能清熱燥濕，又能殺蟲止癢，為治濕熱所致帶下證及某些皮膚病的常用藥。若治濕熱帶下、陰腫陰癢，可配蛇床子、鶴虱等藥用。若治濕疹、濕瘡，單用煎水外洗有效，或配黃柏、蛇床子煎水外洗；治皮膚瘙癢，可配皂角、荊芥等藥用；若配防風、蟬蛻、荊芥等藥用，可治風疹瘙癢，如消風散；若治疥癬，可配花椒煎湯外搽，如參椒湯，或配硫黃、枯礬制成軟膏外涂。
本品既能清熱，又能利尿，可用治濕熱蘊結之小便不利、灼熱澀痛，常配石韋、車前子、梔子等藥用。
《神農本草經》：“主心腹氣結，癥瘕積聚，黃疸，溺有余瀝，逐水，除癰腫。”
《本草綱目》：“治腸風瀉血，并熱痢。”
《本草正義》：“苦參，大苦大寒，退熱泄降，蕩滌濕火，其功效與芩、連、龍膽皆相近，而苦參之苦愈甚，其燥尤烈，故能殺濕熱所生之蟲，較之芩、連力量益烈。近人乃不敢以入煎劑，蓋不特畏其苦味難服，亦嫌其峻厲而避之也。然毒風惡癩，非此不除，今人但以為洗瘡之用，恐未免因噫而廢食耳。”
