?作者 中醫林佳明
2022-10-21
桂枝加厚樸杏子湯方證病機
〔學生C〕老師，為什么用桂枝加厚樸杏子湯？患者沒有咳喘呀？
〔老師〕《傷寒論》中有兩條桂枝加厚樸杏子湯證的條文。一是第18條：“喘家，作桂枝湯，加厚樸杏子佳。”
這條是說，素有哮喘病的人，因外感風寒之邪患了太陽中風證，外邪仍在而引動宿疾，體內素有的積痰濁氣上逆，就在桂枝湯的基礎上加厚樸、杏仁。
二是第43條：“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。”
這是說，患了太陽中風證，當微汗解表，但誤用了下法，下得不重，表證沒解，津液輕度缺失，造成表邪輕度內陷陽明上焦，里不虛而氣結，并向上向外沖逆，素有積滯的痰飲隨濁氣上逆，出現氣喘、咳嗽或胸悶等證候。
這個實是上焦素積痰飲穢濁化熱成實而氣結、氣逆，但不太實，可在桂枝湯解表而調和營衛的基礎上，再加厚樸杏子去通氣結、化痰飲、降逆氣。
從這兩條看，桂枝加厚樸杏子湯里的厚樸苦溫，能解表也能通氣滯、降氣逆、祛水飲，治療氣機逆亂而致的驚悸不安。
陽明氣結和太陰虛寒水飲上逆都可以用，陽明病可以用這個藥配伍寒涼藥，如三個承氣湯、厚樸三物湯、厚樸七物湯。
杏仁甘溫，可化虛寒痰飲夾氣上逆。
桂枝加厚樸杏子湯的方證病機為營衛不和，里微熱氣結，氣夾水飲上逆。
這個患者發熱有時間規律，又有營衛不和的一些癥狀如怕冷、發熱、出汗、頸項部僵硬疼痛等癥狀所以選桂枝湯調和營衛。
患者雖無咳嗽，但有胸悶，胸骨食道處發脹疼痛，可以拓寬臨證思路，視為陽明上焦氣結氣滯，所以加厚樸杏仁化痰降逆，通滯解結。
《傷寒論》54條說：“患者臟無他病，時發熱自汗出而不愈者，此衛氣不和也。先其時發汗則愈，宜桂枝湯。”“臟無他病”，是說里沒有什么病，就是一直定時發熱汗出，而且經久不愈。
這實際上還是指患了太陽中風，遷延不愈，表證仍在，為什么會定時呢？
表邪已經祛除一部分，而另一部分雖然力度減小，但仍然不時地侵襲機體，而機體衛氣津液也會應時趨表抗邪，一般在太陽病欲解時，正邪交爭比較劇烈而引起發熱自汗。
先其時，就是說要在定時發熱自汗沒有發作之前給予桂枝湯以截斷病邪。
《本經》說厚樸：“味苦溫。主中風，傷寒，頭痛，寒熱，驚悸氣，血痹，死肌，去三蟲。”
厚樸在該案中能夠解表治療中風、傷寒、寒熱，也能破氣滯氣結，通氣降逆。
只要是氣機阻滯或逆亂而引起的驚悸不安或滯塞疼痛，無論寒熱，它都可以對治。
氣滯、水飲凝聚和血瘀這三者一般是狼狽為奸的。
氣滯為主，只有氣滯才會血瘀，只有氣滯氣機逆亂，才會夾水飲逆亂。
所以，治痰飲治血，都要注重治氣。
《本經》說杏仁：“味甘溫。主咳逆上氣，雷鳴，喉痹下氣，產乳，金創，寒心，賁豚。”杏仁可治療“欬逆上氣”“賁豚”，說明它的通氣降逆之力很強。
所以說桂枝加厚樸杏子湯不論是解表還是降逆，都能兼顧。
〔學生D〕老師，為什么要加黃芪和三七粉？
〔老師〕加黃芪在于加強扶正補虛祛風之力，
《本經》說黃芪：“味甘微溫。主癰疽久敗創，排膿止痛，大風，痢疾，五痔，鼠瘺，補虛，小兒百病。”黃芪能夠補虛，治大風。這種風既包括外感風邪，也包括內傷化風。
三七又叫“參三七”，為什么叫參三七呢？來自《本草綱目拾遺》：“人參補氣第一，三七補血第一，味同而功亦等，故稱人參三七，為中藥之最珍貴者。”
我對三七的應用還是有一定體會的。
我在臨床上觀察發現，不論是外感還是內傷，長期發熱而不愈的患者，凡見有瘀血體征，加上三七粉沖服，都可以增強療效。
這位患者長期發熱并有舌暗紅、舌下瘀紫體征，說明體內有瘀久而不去，會使氣血不暢，營衛壅遏，也會造成長期發熱難以治愈。
清代醫家黃元御在《玉楸藥解》中說三七：“味甘，微苦，入足厥陰肝經。和營止血，通脈行瘀。”
清代醫家黃宮繡在《本草求真》中記載：“三七氣味苦溫，能于血分化其血瘀。”
三七既能止血，又能活血，還能養血。
而且張錫純在《醫學衷中西錄》還說：“病愈后不至瘀血留于經絡，證變虛勞。”在治療該病加一味三七沖服，可以通利營衛。
所以三七適時適病機而用，用量并不大，但能起到很妙的輔助療效作用。
并不僅用于止血活血化瘀之證。
按：患者是朋友介紹來看病的，半月后，朋友來電話說，患者療效很好，已經痊愈。
