作者：廣西韋安理
導讀
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文字整理：李亞輝
大家好，今晚我們主要講麻黃連翹赤小豆湯在治療皮膚病上的應用和體會，這個是一個小專題，時間大概一個小時左右，主要講干貨、講經驗、講體會。
今晚講課的內容有三個部分：第一，麻黃連翹赤小豆湯的基礎知識，包括它在《傷寒論》里面的條文、組成、辨證要點和方解；第二，重點講我個人用麻黃連翹赤小豆湯治療皮膚病的三個醫案；第三，講幾個治療黃疸病經方的鑒別。
一、麻黃連翹赤小豆湯的基礎知識
這個方子出自《傷寒論》262條“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之”。它的主要藥物組成有：麻黃二兩，連軺二兩，杏仁四十個，赤小豆一升，大棗十二枚，生梓白皮一升，生姜二兩，甘草二兩。
我個人常用的劑量是：麻黃10克、連翹15克、杏仁15克、赤小豆30克、大棗10枚、桑白皮30克、生姜10克、炙甘草10克。如果仔細觀察，我們會發現這個方子其實就是：麻黃湯-桂枝+生姜、大棗、桑白皮、赤小豆、連翹。
我們知道麻黃湯的組成有：麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草，那么這個方子為什么把桂枝去掉呢？因為這是“瘀熱在里、身必黃”，本來就比較熱了，再用桂枝里面就會更熱，所以去掉桂枝，再加一些清涼去濕的藥，桑白皮、赤小豆和連翹這些清熱祛濕的藥。
在這個方子里面，麻黃、杏仁、生姜、大棗、甘草，可以起到發汗解表，安中養胃的作用，桑白皮、杏仁、赤小豆清熱除濕，所以胡老（胡希恕）說這個方子是治療表實無汗、郁熱在里的，太陽陽明合病的，并發黃疸的一個方劑。
現在有些醫家也對麻黃連翹赤小豆湯做了解讀，劉希彥在《大醫至簡》里面，說使用麻黃連翹赤小豆湯不要局限于治療黃疸病。現代有的人身體存在一種失衡的局面，比如脾胃虛弱、虛寒的，由于飲食油膩，不運動，加上熬夜，這種人很容易上火，這是種郁熱的狀態，這種狀態又不是很熱，達不到白虎湯的程度，又沒有里實，達不到承氣湯的胃家實、大便干結的程度，對這樣的身體失衡狀態，就用麻黃連翹赤小豆湯來解決。
現代臨床上，很多醫生經常用麻黃連翹赤小豆湯來治療皮膚病、咽喉腫痛，以及泌尿系統方面的一些癥狀。
以上就是麻黃連翹赤小豆湯的一些基礎知識。它第一個的辨證要點：表實無汗、里熱明顯。這個有點類似于大青龍湯又沒達到大青龍湯的程度，大青龍湯是里熱、煩躁。麻黃連翹赤小豆湯是“瘀熱在里，身必發黃”。第二個辨證要點：身體發黃、目黃、身癢三個癥狀。以上兩個辨證要點，大家要記住。
二、應用麻黃連翹赤小豆湯的三個醫案
第二部分內容，我們要通過醫案分析，講怎樣應用麻黃連翹赤小豆湯來治療皮膚病，這些是我個人的一些經驗和做法，和大家分享一下。治療皮膚病，我們還是要按照胡老（胡希恕）的思想體系進行辨證論治。
第一步先辨六經。看是哪個經出現了問題。
第二步再分析八綱。通過四診合參，望聞問切（我主要通過問診單和舌像），來確定疾病的陰陽、表里、寒熱、虛實，這一步很多人會省略掉，直接從六經跳到方證上來，這樣做也可以，但是你心里一定要有這個思路。如果還不熟練，我建議還是一步一步來，先辨六經，再析八綱。
第三步是定方證，通過收集患者的癥狀，進行分析對比，然后再確定用合適的方子來治療。如果是比較單一的癥狀，我們就用麻黃連翹赤小豆湯。如果還有其它的癥狀，可能有合病、并病的情況，我們還要合上其它的方子，或加減來治療。
那下面我們先講第一個醫案，見下圖：
這個是一位老人家，皮膚瘙癢，同時有便秘、失眠。2018年12月19日問診，主要癥狀有：舌紅、苔白厚微黃，大便干結、象羊屎球一樣呈顆粒狀，尿黃，不怕風、也不怕冷，皮膚瘙癢，失眠、靠安眠藥入睡。
我們分析一下這位老人家的病，大便干結呈顆粒狀，尿黃，舌紅苔厚有點微黃，這些都是里實熱證。我們之前學過陽明病提綱“陽明之為病，胃家實是也”。 這個患者大便干結，小便黃赤，是很典型的陽明癥狀。
再分析八綱，從陰陽來看，陽明病是陽證，表里方面，這個病位在消化系統消化管道里面，大便干結，小便黃赤，病在里就是里證。虛實是實證，寒熱就是熱證，所以八綱就是陽證、熱證、實證、里證。
收集這些癥狀以后，我們在經方里面再選擇合適的方子來治療。我們看大便干結，小便黃赤是這是陽明病，我選小承氣湯解決大便干結的問題，還有個皮膚瘙癢的問題，因為胃家實、郁熱在里，所以引起的皮膚瘙癢。《傷寒論》262條“瘀熱在里，身必黃”。這個“身必黃”不一定只是身體皮膚上的黃，我覺得“尿黃”也是“身必黃”的一部分（這個觀點可能有爭議，但我當時是這樣認為的）。同時有皮膚瘙癢的問題，我用的是麻黃連翹赤小豆湯來解決身體瘙癢的問題。然后這個患者的實熱證比較明顯，我加了一味生石膏，因為麻黃連翹赤小豆湯里面已經有麻黃、杏仁、甘草了，再加一味生石膏，就相當于合上了麻杏石甘湯，麻杏石甘湯的方證在《傷寒論》是“汗后或者下后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。身無大熱就是他表證已經不是很明顯了，又有肺熱、又有喘就用麻杏石甘湯，這里它并沒有表現出來喘咳癥狀，但是有里實熱證，就加了一味生石膏。
這個方子整體的構結構是麻黃連軺赤小豆湯+小承氣湯+生石膏，同時也包含了麻杏石甘湯。這個方子的療效是很好的，當天晚上喝了藥之后，很好的睡了一個晚上，到第二天早上又非常痛快的拉了一次大便，反饋說這幾年來都沒有拉得這么爽的大便，然后吃幾副藥之后，皮膚瘙癢越來越減輕，慢慢就沒有了，睡眠質量也好了。這是一個比較成功的醫案，用了麻黃連翹赤小豆湯合方解決了問題。
這個醫案亮點我認為是加了生石膏，因為患者熱證比較明顯，如果只是麻黃連翹赤小豆湯合小承氣湯可能清熱的效果沒那么好，加了生石膏以后，清熱的力量比較大。一個方子同時解決了便秘、皮膚瘙癢、失眠三個主要癥狀，患者也很滿意。
我們再講第二個醫案，是用麻黃連翹赤小豆湯治療這個蕁麻疹的醫案，我把圖片發上來。
這是我的一位朋友，患蕁麻疹，手臂、脖子、小腿等部位，用手抓過以后就會起了很多包。去醫院檢查，就說是濕疹，開過一些中藥方子，吃得時好時壞，我看過之前其他醫生開過的方子，都以清熱解毒的藥為主，比如生地、薏仁、柴胡、連翹等，西藥也用過，但是都沒有很好的解決問題。
他吃其他醫生開的方子，時好時壞，如果喝酒的話，很容易復發。他主要癥狀是：皮膚瘙癢，大便不成形，尿黃，抓皮膚的時候有紅斑點起來。還有就是覺得自己內熱，他又說不清楚熱在哪里，胸口往上的部分比較熱。
我們先辨六經，再析八綱，最后定方證。第一步先定六經，這個人尿黃大便不成形、還有自己覺得內熱，皮膚瘙癢。我們怎么確定六經呢，他尿黃是有里熱，自己覺得內熱就是郁熱，我們可以針對這個癥狀進行分析，這個癥狀很像陽明經證，還沒到腑實證，所以確定是陽明證，因為他大便不成形，是稀爛的，說明里有寒，又有熱，就是寒熱夾雜型的一個癥狀，六經確定為陽明的經證。
我們再分析八綱。尿黃，覺得煩躁、熱，皮膚瘙癢，這就是陽證。病位在哪里呢，他這個大便稀爛，小便黃赤這就是里證，病位在里。他是實證還是虛證呢？大便稀爛，我也不能確定是虛證，還是實證，但是這一點不影響我們開方。然后他是熱證，從他的舌象來看，舌質紅、苔灰黃，舌苔還比較少，這是一個很明顯的熱證。
我們最后再確定方證。皮膚瘙癢，我個人就想到陽明病的皮膚騷癢，方子就是麻黃連翹赤小豆湯，你分析不分析八綱都會這樣想，先定了麻黃連翹赤小豆湯，后來合上梔子柏皮湯。梔子柏皮湯的方證在《傷寒論》261條“傷寒身黃，發熱，梔子柏皮湯主之”。這個人身體不一定是黃的，但我認為尿黃也是黃疸病、身黃的組成部分（這是我個人認為的，對不對另說）。因為還沒有腑實證，所以它沒有大黃，這樣我們就在麻黃連翹赤小豆湯基礎上加梔子、柏皮就可以了。然后呢，因為他自己覺得內熱很嚴重，所以我也加生石膏進去，同時還加了一味藥木通，木通這味藥主要清熱去火、利尿祛濕，它還有通經催乳、治療瘧疾和抗癌防癌的作用，我用在這個方子里面，主要是清熱去火，利尿祛濕的作用。
這方子剛開始開了兩劑，吃完第一劑就上床睡覺，十分鐘以后出了一身汗啊，自已很舒服，身體瘙癢的癥狀減輕了。第二天的時候大便通暢，還有一個很明顯的作用就是牙疼緩解了，這個牙疼肯定是里熱引起的，所以緩解的比較明顯。吃了每二幅藥以后，覺得腹脹腰痛也得到了緩解。
這個患者用了幾副藥，他的手臂瘙癢，小便黃這些癥狀基本上得到解決了，方子就是“麻黃連翹赤小豆湯+梔子柏皮湯+生石膏、木通”。這個組合治療效果比較好，后來這位患者把身邊幾個患者介紹給我。這是第二個醫案，我也是用了麻黃連翹赤小豆湯加味來解決皮膚瘙癢的問題。
下面我們講第三個醫案，這是一位婦女，她主要是宮頸糜爛、外陰騷癢問題。我把這個圖片發上來，大家看一下。
這個醫案這個也是用麻黃連翹赤小豆湯為基礎方進行加減治療，效果也是非常好。她一開始想去醫院手術治療，折騰了很久都沒搞明白，用了一些藥也沒治好，整個人的也變得煩躁、焦慮和不安，心態很不好。
大家可以看服藥前的舌象（6號照片），這種又黃又膩又厚的舌苔，在臨床上有什么意義呢？我跟大家說一下，這個舌苔已經把舌頭全部蓋住了，根本看不到的舌質，舌苔厚是病位在里，病情較重，舌苔厚膩偏黃是濕和熱交織在一起。大家在看她的舌下靜脈，那個黃色已經遮住了舌下靜脈，看不太清楚了，很黃很膩。
這患者有宮頸糜爛、外陰騷癢、白帶異味等癥狀。我一共開了四次方子，有內服的，也有外洗的。第一次方子是2019年1月4日開的，是“麻黃連翹赤小豆湯+梔子柏皮湯+四逆散+懷牛膝、薏仁、生石膏”，合的方子比較多，開的藥味也比較多。
為什么開這樣的方子呢？我們先來講六經辨證。她這種黃膩的舌象，我認為“瘀熱在里”，是一個陽明證，你看的那個舌頭那么黃膩、厚膩，舌下靜脈被水黃黃的東西蓋住了，這就是一個“瘀熱在里，身必黃”的最生動的描述，用麻黃連翹赤小豆湯是對證。她里熱比較重，我加了生石膏，還有梔子柏皮湯。梔子清煩熱，柏皮也是。為什么要合上四逆散呢？這位患者生病多日，久治不愈，著急上火，情緒急躁，用柴胡、白芍、枳實、甘草主要解決她情志上的問題。外陰瘙癢、白帶多，病位在下，所以用懷牛膝引藥下行，加薏仁清熱祛濕。
這個方子吃了兩劑，兩天以后她有反饋說有了好轉，把那個舌象發過來給我看（圖8、9），就是大家在看到的這個服藥中的舌象。
通過第8張、第9張圖和前面第6張、第7張服藥前的舌象進行對比，是不是有很明顯的改善了？所以說我們通過這個舌象的對比，覺得這個方子真是太管用了，你發現舌面那層黃厚的東西基本上沒有了，舌頭的顏色趨向于正常，我們可以從第9張圖清晰的看到她舌下靜脈，已經沒有了水黃黃的那層東西了，這個是吃了兩副藥以后的舌象。
2019年1月7日我又開了一次方，這個方子就是在前面方子基礎上加茵陳蒿湯。大家可以再學習一下茵陳蒿湯方證，《傷寒論》260條“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之”。加上茵陳蒿湯，是因為從舌象上和她個人反饋上來看，病邪還沒有去完，下陰瘙癢還存在，所以還需要再加大力度。吃這兩劑藥，效果也非常好。
大家看第10、11張圖片，這就是吃了四副藥以后的舌象，這個舌象已經比第8、9張圖又有了更明顯的改善了，已經接近正常的舌象了。
通過對比服藥前、服藥中、服藥后這幾張舌像，視覺是比較震撼的，效果也是比較明顯的。舌像的變化是人體陰陽變化的最直接體現，舌像趨于正常，說明疾病向好。
在1月9日的時候，我讓繼續按原來的方子再吃了兩副。她自己感覺已經好的差不多了，這個舌苔黃色的已經退完，各種癥狀，比如瘙癢，都已經沒有什么問題了，然后就想停藥了。但是我沒讓她停藥，又開了一個補氣血的方子，2019年1月13日，我開了三劑善后的方子，主要是“當歸補血湯+資生湯+生龍骨、生牡蠣、山萸肉”，這個方子組成是當歸補血湯，黃芪和當歸的比例是五比一，它的作用是補氣血的。還有資生湯，我開的是懷山藥、蒼術、白術、雞內金。資生湯是張錫純創立的一個方子，主要健脾養胃，方子很好用，我一直在用。龍骨，牡蠣鎮靜安神，還有收斂的作用，她這個白帶多，也可以用龍骨、牡蠣來進行收斂。然后加了山萸肉，補肺脾腎三臟之精氣。張錫純對山萸肉有很深刻的認識，大家有時間可以百度看看。
除了內服的方子外，我還用了一個外洗的方子：苦參60克、蛇床子30克、百部30克、枯礬30克。這個方子很管用，治療外陰瘙癢、有異味、白帶過多等細菌感染的癥狀，包括手上有脫皮、瘙癢用這個方子也是可以的。把它煮好以后過濾，然后洗泡就可以了，一副藥可以泡兩天都沒事，這個外洗的方子有幾位朋友用過，很管用。
以上就是我用麻黃連翹赤小豆湯治療皮膚瘙癢的三個醫案，總體上療效明顯。在這三個醫案當中，隨證加了生石膏、梔子柏皮湯、四逆散、小承氣湯、茵陳蒿湯，都有很好的效果，今晚就把這種組合分享給大家。
三、幾個治療黃疸病經方的鑒別
講了這么多，大家會發現，我們來來回回提到三個方子，麻黃連翹赤小豆湯、梔子柏皮湯和茵陳蒿湯，這三個方子在《傷寒論》里面主要是治療黃疸病的。我們在臨床上如何去鑒別它，對我們來說也是非常重要，我把思維導圖發上來，大家看一下。
這張思維導圖就把茵陳蒿湯、茵陳五苓散、梔子柏皮湯、麻黃連翹赤小豆湯治療黃疸病的鑒別點清晰的標出來了，這個總結的資料來源是從三本書上歸納而來，第一本是馮世倫的《經方醫學六經八綱讀懂傷寒》、第二本是《經方傳真》、第三本是劉希彥的《大醫至簡》。
黃疸病分為陽黃和陰黃，陽黃是有濕又有熱，用的方子是茵陳蒿湯,包括茵陳、梔子、大黃，方證在《傷寒論》260條“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之”。這個“身黃如橘子色”是一種白描的手法，就是說患者的皮膚黃得像橘子顏色一樣黃和鮮艷，說明他有很明顯的熱證，有濕有熱雜合在一起。“小便不利”是因為“瘀熱在里”，耗傷津液，所以小便拉得不多、不爽，拉出來的小便是黃色的。還有一句話是“腹微滿者”是肚子有一點脹滿，也可以看出來大便不好拉，說明病位在里，大家抓住三點：身黃如橘子色、小便不利、腹微滿者，這就是茵陳蒿湯的方證。
陰黃是有濕但是沒有熱。有濕氣沒有熱在經方里面用的是茵陳五苓散，這個在《金匱要略》里面有，由茵陳加五苓散組成。有濕沒有熱，身體黃，我們就把水濕、身黃去掉就可以了，我們現在用的是湯劑，所以在思維導圖里把劑量也加進去了。《金匱要略》里說“黃疸病，茵陳五苓散主之”，這是講陰黃的治法。
梔子柏皮湯用的也是陽黃，但是沒有里實證，也就是大便是通的，沒有大便干結這種情況，所以要去掉大黃，用梔子、黃柏來清熱祛濕就可以了，它的方證就是“身熱，發黃”，用梔子清熱，用黃柏祛濕。
黃疸還有一種情況就是我們今天講的麻黃連翹赤小豆湯，這是寒熱錯雜的陰黃，它主要是脾胃偏虛寒、大便稀爛，因為脾胃運化不利，產生了瘀熱，瘀熱在里，不斷薰蒸，所以身體發黃，這時要用麻黃連翹赤小豆湯治療。這個方子里面有甘草、生姜和大棗，用的量比較大，就是因為脾胃虛寒，所以用生姜、甘草、大棗安中健脾，用麻黃、杏仁解表，再用赤小豆、桑白皮去濕熱，這個方子組成就是這樣。
我們講治療黃疸的四個方子，實際上要很細微的區分這些方子也不太容易，也可能是我個人水平有限，有時候分辨方證也不是很準，那我把三個方子合起來用，再加生石膏就相當于把麻杏石甘湯合起來用。梔子柏皮湯和茵陳蒿湯藥味也不多，你可以根據癥狀來加減，如果大便干結，就用大黃。把這三個方子合起來用，我認為是可以的，要靈活掌握，不要拘泥形式。
好了，今晚我們學習了麻黃連翹赤小豆湯的基礎知識，分享了三個醫案，講述了四個治療黃疸的方子，有些是我個人的一些見解，不一定對，供大家參考。今晚的講課就到這里，謝謝大家！
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