華醫世
界學堂
圖*國醫大師梅國強教授
梅國強教授執教、行醫四十余年，熟諳中醫經典，善用經方治療心腦血管系統疾病、消化系統疾病及各種疑難雜癥。
今天小師妹為大家整理了梅國強教授治療肺源性心臟病的醫案一則，與大家一起學習名醫醫案，提高臨床療效。
醫案
王某，女，77歲。
初診日期：2009年4月22日。
患者既往有支氣管哮喘、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病不穩定性心絞痛及肺源性心臟病史多年，曾經多次住院治療，效果欠佳，遂慕名來診。
就診時癥見：形體消瘦，口唇紫紺；動則氣促，短氣，語聲低微，心悸胸悶；頭昏脹，行走不穩；四肢關節疼痛，左小指僵硬，下肢浮腫，盜汗。
舌脈：舌絳、苔薄白，脈弦緩。
辨證：心肺瘀阻，水飲凌心。
治法：活血祛瘀，行氣利水。
處方：
生地黃10g，當歸10g，川芎10g
赤芍藥、白芍藥各10g，柴胡10g
郁金10g，枳實20g，土鱉蟲10g
蘇木10g，丹參30g，金錢草30g
海金沙15g，葶藶子15g，澤瀉10g
每日1劑，水煎，早晚分服。
二診（5月8日）
諸癥明顯減輕。原方繼服。
三診（5月22日）
心悸、胸悶、氣短改善；咳嗽，喉中痰阻，噯氣；舌苔中部白厚。
證屬痰熱蓄肺、氣滯血瘀，治以清熱化痰、活血化瘀。
處方：
法半夏10g，全瓜蔞10g，黃連10g
枳實10g，石菖蒲10g，遠志10g
郁金10g，當歸10g，川芎10g
土鱉蟲10g，紅花10g，葶藶子15g
澤瀉10g，浙貝母10g，桔梗10g
四診（6月5日）
心悸、胸悶、氣短幾無，噯氣消失；仍咳，喉中痰阻減輕；舌苔中部白厚，脈弦緩。癥緩。
上方去石菖蒲遠志郁金，加百部紫菀、款冬花。
五診（6月19日）
諸癥明顯好轉，偶爾咳少許黃痰。
上方加白英20g，以清熱化痰。
六診（7月3日）
咳嗽胸悶無；稍頭暈；舌苔中部白厚，脈弦緩。血壓170/80mmHg。
上方加鉤藤30g、茺蔚子20g、地龍10g。
七診（7月17日）
胸悶氣促又作，咳嗽，咯白痰，頭暈。舌絳、苔白少，脈弦。
處方：
南沙參10g，麥冬10g，玄參10g
浙貝母10g，桔梗10g，法半夏10g
百部10g，前胡10g，紫菀10g
款冬花10g，魚腥草10g，白英20g
敗醬草20g，廣木香10g
八診（7月31日）
咯痰帶少許血絲，余癥未變；舌紅、苔中根部黃薄。
予五診方加敗醬草20g，以加重清熱解毒之力。
九診（8月14日）
諸癥均減輕；舌絳、苔中根白而略厚前半部苔少，脈弦。考慮陰傷加重。
予七診方加百合15g、生地黃10g、丹參30g、牡丹皮10g。
十診（8月28日）
昨日咯鮮血兩口；舌絳、苔薄白，脈弦緩。
辨證為熱傷肺絡，治宜清熱泄火、涼血寧絡止血。
處方：
黃連10g，黃芩炭20g，大黃炭10g
枳實15g，浙貝母10g，桔梗10g
百部10g，前胡10g，紫菀10g
款冬花10g，大青葉10g，丹參30g
旱蓮草30g，梔子炭10g
此后，患者堅持治療，至今，日常生活已能自理，并可操持家務，來診時語聲洪亮；治療期間，感冒次數減少，且較易治愈，亦未再住院治療。梅國強教授囑患者切勿過勞，作息規律，保持心情舒暢。
體悟
肺源性心臟病多見本虛標實之證。
該患者年老體弱，固有體虛之本，但導致患者諸癥的直接原因為氣血瘀阻。如胸悶、心悸、氣短、活動后氣喘為心脈瘀阻、肺氣不利所致，頭部昏蒙、脹痛、行走不穩、四肢關節疼痛、左小指僵硬是氣血瘀阻經脈而成。口唇紫紺、舌絳、脈弦緩亦均為氣血瘀阻之象。
綜上所述，首診時辨證為心肺俱病、血脈瘀阻，治以活血祛瘀、行氣利水。梅師用血府逐瘀湯加減，《醫林改錯》言：“心跳心忙，用歸脾安神等方不效，用此方百發百中。”
三診時病機有變，痰熱阻中，閉阻心脈，肺失宣降，導致心悸胸悶、氣短、喉中有痰；痰熱阻中，胃氣上逆，故見噯氣。舌苔厚是痰熱兼氣血瘀阻之象。
故治以清熱化痰活血之法，以小陷胸湯為主方加減。《傷寒論》第138條“小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。”“正在心下”是指胃脘部，何以治療心肺疾病？
梅國強教授說：“胃脘與胸，僅以橫隔而相鄰，其病機可相互影響。且若此誠確與胸膈無關，則何以‘結胸’‘陷胸’命名?治肺、心疾病之理，則盡在“結胸”“陷胸”中。臨床中，梅國強教授常用小陷胸湯加減治療多種心肺疾患，療效良好。
四診時患者心肺瘀阻之癥基本消失，其主要病機轉為痰熱壅肺之咳嗽。而若欲止咳，需先清化肺中之痰，故將善于清心經之痰的石菖蒲、遠志、郁金，易為長于清肺經之痰的百部、紫苑、款冬花。
六診患者血壓偏高，故加入鉤藤、茺蔚子、地龍。此均為梅師習用之降壓中藥。
七診時患者舌苔由中根部偏厚變為薄少，為肺陰耗傷之兆，故以滋陰潤燥、化痰平喘之法，用沙參麥冬湯加減治療。
八診時患者痰熱之象重現，故改為小陷胸湯加減。
九診之所以加入百合地黃湯，乃因見舌前半部苔少，考慮為心肺陰虛，雖非《金匱要略》所載百合病，然病機相同，故亦可用之。正是梅國強教授所謂之“謹守病機，不拘證候”。
十診時改用瀉心湯加減。《金匱要略·驚悸吐衄胸滿瘀血病》謂：“心氣不足，吐血、衄血，瀉心湯主之。”心氣不足，是指肺熱熾盛，壯火食氣，見氣短、咯血。
此肺源性心臟病患者在梅國強教授的治療下日漸好轉，未再住院治療，療效顯著。
此則病案充分展現了同一疾病證型之多變，以及梅國強教授臨床辨證之靈活運用，可見梅國強教授深厚的中醫基礎，和豐富的臨床經驗。
想在臨床上取得跟梅國強教授一樣的臨床療效嗎？
2019年8月9—12日
第九期
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