柴胡桂枝干姜湯(簡稱柴胡桂姜湯)出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第147條，也見于《金匱要略·瘧病脈證并治第四》的“附《外臺秘要》方”。本方目前仍較廣泛地應用于臨床，但歷代醫家對本方的病機及方解認識不一，爭論較多。筆者參考了相關書籍以及近10年的文獻報道，試從病機、方解及現代臨床應用方面做綜述如下，并提出自己的認識。
1 病機釋義
《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第147條:“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”歷代醫家對本方的病機主要有以下幾種認識。
1. 1 少陽病兼水飲內結:傷寒汗下后，邪入少陽，樞機不利，因手足少陽經常相互影響，足少陽樞機不利，疏泄失常，手少陽三焦因之壅滯，決瀆失職，而致水飲內結。持此見解者以當代注家居多，如《傷寒論講義》二版、四版、五版， 《傷寒論選讀》、《傷寒論譯釋》、《中國湯液方證》、唐容川《傷寒論淺注補正》、日本吉益東洞《類聚方》及湯本求真《皇漢醫學》等。
1. 2 少陽病兼表邪未解:傷寒治療不當，邪氣內陷，表邪未解。清代醫家尤在涇持此觀點，在其《傷寒貫珠集》中云: “夫邪聚于上，熱勝于內，而表復不解。”裴永清亦支持此觀點，謂此湯證有太陽表邪未解之情。
1. 3 少陽病兼津傷:汗后復下，津液已損，更因邪入少陽，膽火內郁，熱耗津液，致亡津而內燥。如成無己在《注解傷寒論》中對本方之注云:小便不利而渴者，汗下后，亡津液內燥也。汪苓友于《傷寒論辨證廣注·辨少陽病脈證并治法》稱: “小便不利者，此因汗下后三焦津液少也;惟津液少而非停飲，是故渴而不嘔。”亦從津液耗傷立論。章虛谷等亦贊成此觀點。持此觀點者尚有《傷寒識義》、《傷寒臨床研究》、《六經辨證實用解》等。
1. 4 汗下邪陷，陰陽兩傷:汗下后津液耗傷，又因苦寒妄下，陽氣亦損。如冉雪峰在論述此方條文時說: “此條外則少陽而兼太陽，內則陽微而兼陰微，既為太陽少陽的里層，又為陽傷陰傷的并合。”
1. 5 少陽病兼氣化失常:聶惠民在《傷寒論與臨證》中論:傷寒五六日，已發汗則陽氣外瀉，復下之則陽氣下陷，致邪入少陽，氣機微結，津液不化而成本方證。
1. 6 氣郁為本，痰結為標:暢洪昇認為:少陽主樞，其氣游行上下，宣達內外。一旦邪入少陽，首先表現為氣機郁滯不利。少陽氣機郁滯，可橫乘脾胃，導致中氣不宣，又可引起津液代謝失常，生痰成飲，從而產生各種病變。少陽樞機不利，三焦氣化失司，往往易形成痰飲。氣機阻滯，痰結脅下不化，而成有形之物，故見胸脅滿微結。口渴由痰結不化，正津不布所致;津液敷布障礙，故小便不利。
1. 7 膽火內郁，兼太陰虛寒:劉渡舟在《傷寒論通俗講話》中指出: “邪陷少陽，氣郁不舒，故胸脅滿微結;膽火上炎而灼津，故心煩口渴;熱郁不得宣泄而上蒸，故頭汗出;正邪分爭，故往來寒熱;無關乎胃，故不嘔;三焦氣機阻滯，所以小便不利;內傷脾氣，太陰虛寒，故見腹滿或大便溏瀉。此證為膽熱脾寒，故治以清少陽之熱，兼溫太陰之寒。”
1. 8 寒熱錯雜，上熱下寒:胡希恕[2]在論此條時說:傷寒五六日，雖已發汗但不解，則常轉入少陽柴胡證，醫者不詳查，而又誤用下法，因使邪熱內陷，雖胸脅滿未去，但呈現微結。汗、下、邪熱皆傷津液，津液不下，故小便不利;津液虛少，熱更傷津致燥，故渴而不嘔;氣沖于上，故但頭汗出;往來寒熱，為邪還在半表半里;心煩，為上有熱。這里的“微結”，是針對大陷胸湯證說的，即是說此結輕微，與大陷胸湯證結如石硬為陽明證者顯異。此證已轉化為半表半里陰證，呈寒熱錯雜、上熱下寒的柴胡桂枝干姜湯的方證。
2 藥物解析
柴胡桂枝干姜湯原方: “柴胡半斤，桂枝三兩(去皮)，干姜二兩，栝蔞根四兩，黃芩三兩，牡蠣二兩(熬)，甘草二兩(炙)。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復服，汗出便愈。”對于本方的解析，歷代醫家認識也不統一，主要有以下幾種解釋:
2.1 和解少陽，溫陽化飲生津:將其藥物分為三組。一是柴胡、黃芩，清解少陽邪熱，以除少陽半表半里未盡之邪。二是桂枝、干姜、瓜蔞根、牡蠣，溫陽生津，以治飲結津傷，桂枝、干姜溫通化飲，瓜蔞根、牡蠣生津散結。三是炙甘草，和中調和諸藥。三組藥物相合，寒溫并用，攻補兼施，既有和解少陽之功，又有溫陽化飲生津之效。藥證相符，則少陽得和，樞機暢達，諸證悉除。方后云: “初服微煩，復服汗出。”這是藥后表里陽氣暢通、津液布達、正復邪退的表現。
2. 2 雙解少陽表里:《醫宗金鑒》認為: “少陽表里未解，故以柴胡、桂枝合劑而治之，即小柴胡之變法也。倍柴胡加桂枝，以主少陽之表，加牡蠣以軟少陽之結，干姜佐桂枝，以散往來之寒，黃芩佐柴胡，以除往來之熱，主少陽之里。”由是觀之，柴胡桂枝干姜湯具有雙解少陽表里之功。
2. 3 和解少陽，清熱生津:汪苓友曰:此小柴胡湯加減方也。茲者小便不利，心不悸而但煩，是為津液少而燥熱，非水蓄也，故留黃芩不加茯苓，以清熱;又云若渴者，去人參、大棗、生姜，加五味子、干姜，以生津止渴。
2. 4 和解少陽，化氣生津:聶惠民在《傷寒論與臨證》中講:柴胡桂枝干姜湯諸藥相和，可使少陽得和，樞機得利，氣化以行，陽生津布，諸證悉愈。
2. 5 和解少陽，化痰開結:暢洪昇將柴胡桂枝干姜湯分為三組:一組為柴胡、黃芩，二藥能疏肝膽郁滯，清胸脅蘊熱，解半表半里之邪，是樞轉少陽必用的對藥。一組為桂枝、干姜、炙甘草，辛甘合用，能斡旋中州，溫通扶陽。一組為栝樓根、牡蠣，有清熱生津、化痰開結之效。綜合全方共成和解少陽，化痰開結之效。
2. 6 雙解太少，合補陰陽:冉雪峰認為柴胡桂枝干姜湯病機為傷寒由于誤下而“外則少陽而兼太陽，內則陽微而兼陰微，既為太陽少陽的里層，又為陽傷陰傷的并合。故一面和少陽，一面和太陽，一面救陽氣，一面救陰氣。此條柴桂干姜，以復其陽;芩蔞牡蠣，以復其陰。”
2. 7 和解少陽，溫脾散寒:劉渡舟教授論此方病機為膽熱脾寒，認為柴胡桂枝干姜湯為小柴胡湯加減而成。柴胡配黃芩以和解少陽之邪;桂枝、干姜、炙甘草補脾散寒，溫通陽氣。全方既解少陽之邪，又能溫脾散寒通陽。
2. 8 清上溫下，寒熱平調:胡希恕認為此方是小柴胡去半夏加栝樓湯的變劑，即去人參、大棗、半夏、生姜，加栝樓根、桂枝、干姜、牡蠣而成。有清上溫下，寒熱平調之功。方中柴胡主心腹腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新，與黃芩為伍解煩熱而治胸脅苦滿。栝樓根之潤得牡蠣之收能滋液解渴。黃芩苦寒，伍辛溫之干姜以理微結。桂枝、甘草治氣沖并兼和外。甘草、干姜理中氣以復津液。原有人參、大棗補中會致壅滿，因均非微結所宜而去之。
3 臨床應用
3. 1 心律失常:該方證是各種心臟病中常見的癥狀，屬中醫心悸、怔忡范疇。武志平等認為心之氣陰兩虛兼少陽樞機不利是本病的主要病機。運用炙甘草湯合柴胡桂枝干姜湯治療心律失常治療32例，顯效24例，有效4例，無效4例。
3. 2 支氣管哮喘:支氣管哮喘屬祖國醫學哮證、喘證范疇。徐行用大柴胡湯合柴胡桂枝干姜湯治療48例支氣管哮喘患者，臨床控制28例，顯效17例，無效3例，總有效率為93. 8%。大柴胡湯合柴胡桂枝干姜湯方中柴胡、黃芩和解少陽，疏肝利膽，則有助于恢復肺之宣肅功能。“肺與大腸相表里”，用生大黃蕩滌腸腑積滯，恢復大腸傳導功能，能使邪有出路，迅速恢復肺之肅降功能，而使哮喘癥狀緩解。
3. 3 慢性乙型肝炎:慢性乙型肝炎屬中醫“脅痛”“黃疸” “肝著”等范疇。張凌燕等治療112例慢性乙型肝炎患者，中醫辨證均屬肝郁氣滯，肝脾不和，總有效率為73. 1%。張林軍等用柴胡桂枝干姜湯治療49例慢性乙型肝炎患者，中醫辨證均屬膽熱脾寒，結果治愈21例，好轉24例，無效4例，總有效率為91. 8%。劉渡舟教授用柴胡桂枝干姜湯治療慢性乙型肝炎的經驗為:只需見到口苦，口渴，心煩，脅痛等膽熱癥狀，以及見到腹脹，惡食生冷，大便溏，疲憊不堪，肝區疼痛范圍增大，由脅及背等脾寒癥狀，就可用柴胡桂枝干姜湯原方，很少加減。
3. 4 腸激惹綜合征:賈春華認為腸激惹綜合征的病機多為肝郁脾虛，寒熱錯雜;柴胡桂枝干姜湯寒溫并用，肝脾雙調。病程短，病勢較淺者，單用本方往往有效;病程長，病機復雜時，常合方治療，合方時須以“下利”為必備主癥，再結合所見諸證，以斷病機之所在。
3. 5 乳腺增生:乳腺增生，中醫稱之為乳癖。田傳智用柴胡桂枝干姜湯加半夏、當歸、香附、橘核、荔枝核，治療32例乳腺增生，全部有效。中醫認為本病因情志內傷，肝郁痰凝，或思慮傷脾，郁怒傷肝，以致乳房脈絡為痰瘀所阻，積聚不通而發病。用此方加減治療多以疏肝理氣，化痰軟堅，調攝沖任為法。此外，據臨床報道，本方還廣泛應用于膽囊炎、胃下垂、滲出性胸膜炎、肋膜炎、泌尿系感染、輸尿管結石、美尼爾氏綜合征、過敏性皮膚病、亞健康病、陽痿、房事莖痛、甲肝、失音、舌痛等病癥。
4 小結
綜上所述，以上醫家都分別從幾個側面對柴胡桂枝干姜湯的病機、方解和臨床應用進行了探討和實踐。筆者體會，胡希恕對柴胡桂枝干姜湯證的論述最為恰當，而且在臨床上更容易把握和應用，但若想真正理解柴胡桂枝干姜湯的實質，首先必須理解《傷寒論》獨特的經方理論體系以及厥陰病的概念。從歷代醫家對本方的論述及臨床報道看，雖然眾說不一，但是有一點是相同的，即本方證的病位是在半表半里，所論不同是因為對本方病位的認識不同。自從成無己用《內經》注釋《傷寒論》以來，后人多認為仲景根據《內經》撰寫了《傷寒論》。筆者不敢盲從。《漢書·藝文志·方技略》記載有“醫經七家”、“經方十一家” … …據馬繼興、錢超塵教授的考證， 《內經》屬醫經家著作， 《傷寒論》屬經方家著作。《傷寒論》的六經不是《內經》的臟腑經絡，而是在八綱基礎上的臨床證候的陰陽分類，又根據病位表、里、半表半里分類為三陰、三陽的六類證型。即表陽證(太陽病)，表陰證(少陰病);里陽證(陽明病)，里陰證(太陰證);半表半里陽證(少陽證)，半表半里陰證(厥陰病)。陳慎吾指出:“柴胡桂枝干姜湯治療少陽病而兼見陰證機轉者，用之最恰。” 《外臺秘要》用其治療“瘧寒多，微有熱，或但寒不熱”。張路玉指出: “小柴胡湯本陰陽二停之方，可隨證之進退，加桂枝、干姜則進而從陽;若加栝蔞、石膏則進而從陰。”胡希恕明確指出柴胡桂枝干姜湯由小柴胡湯變化而來，而干姜是本方的大眼目，小柴胡湯用生姜重在建里散邪，而柴胡桂枝干姜湯用干姜重在溫里。可見小柴胡湯重在和解半表半里之熱，而柴胡桂枝干姜湯重在祛半表半里之寒，即由治療半表半里陽證變為治療半表半里陰證。但胡希恕沒有意識到本方屬厥陰范疇。至當代，馮世綸已明確提出了本方屬《傷寒論》六經中的厥陰，為治療厥陰病的主方。厥陰病的提綱為“消渴，氣上撞心，心中痛熱，饑不欲食，食則吐蛔，下之利不止”。根據三陰三陽病變的規律:“發熱惡寒者發于陽也，無熱惡寒者發于陰也”。厥陰病為半表半里陰證，不應該有熱證。因半表半里不同于在表和在里，后兩者邪有直接出路，可從汗、吐、下而解。而半表半里厥陰病邪無直接出路，極易寒郁化熱，故表現為上熱，即“消渴，氣上撞心，心中痛熱”是也。因是中寒所致，故有“饑不欲食，食則吐蛔”。消渴是上熱下寒的表現，水不化氣是其主因。因此厥陰病的特點是半表半里虛寒，上熱下寒，沖逆明顯。柴胡桂枝干姜湯有桂枝可降沖逆，花粉、生牡蠣生津斂津以止消渴，干姜溫下寒，黃芩清上熱。故柴胡桂枝干姜湯為治療厥陰病的典型方藥，方藥組成是寒熱并用，病機特點為寒熱錯雜。從適應癥上看，當屬厥陰病的范疇，即半表半里虛寒證而見口干或苦，咽干，心煩，胸脅脹滿疼痛，背部發熱等上熱癥狀，以及四肢厥冷，心下微結，小腹脹滿，便溏等下寒癥狀。臨床上見到典型的上熱下寒證時，再結合柴胡桂枝干姜湯的方義，醫者必然能將其廣泛、準確地運用于臨床。
本文整理自《柴胡桂枝干姜湯研究述要》
鮑艷舉經方六經辯證
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