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仝小林，中醫內科學家，中國中醫科學院首席研究員，中央保健醫生。長期致力于中醫藥傳承與創新研究，在現代中醫診療體系和方藥量效學科的構建等方面做出了扎實而卓越的貢獻。

我今天向大家匯報的題目是“關于經方運用中的幾個關鍵問題”，我想談幾個想法，然后再開始正式講座。我們這個時代在呼喚經方，現代疾病已經發生了非常大的變化，已經不是兩千年前的情況，其中有六大疾病是古人所見不多的。

• 老年性疾病

• 慢性病

• 代謝性疾病

• 心理性的疾病

• 醫源性和藥源性疾病

• 瘟疫

現代疾病的這六大特點，迫使我們必須要很好地研究這些疾病，最好的途徑就是靠經方。我們經常談創新，仲景就是最好的創新典范，他的方子有很多來源于《湯液經方》，還有其他許多醫藥學的著作都是仲景撰寫《傷寒論》的理論依據，但是張仲景絕不是把《湯液經方》原封不動的照搬照抄，而是作了淋漓盡致的發揮，這個發揮可以說是絕對的創新，是在繼承的基礎上提出的創新，所以我說張仲景就是一個創新的典范。

 我今天主要從這幾個方面進行匯報：經方與癥，經方與證，經方與病，經方與量，經方與效。

 我們這里有很多老前輩，像梅老師就是我們的老前輩，他們在學醫的時候是非常重視癥狀的。現在院校培養的學生，有一種傾向性，就是忽略癥狀表現，好像對癥處理是低層次的治療，只有西醫才用這樣的手段，這是不全面的。我是1977級的，當時老師也特別強調辨證論治。辨證論治便成為中醫院校舍我其誰的金標準，這未免有些武斷，我們看仲景的用意，他也非常強調對癥狀的治療。

再舉個例子，一個頭疼的病人來找你，你要不要先治他頭疼？你說頭疼我先不管，這是血虛引起的，我先治療你血虛。病人來個三五次，血虛沒改善，頭疼依舊，那病人還會信你嗎？肯定不信。我曾經碰到一位病人，24歲的一個女孩，癔癥性的暈厥，就是突然間倒下，一般倒的地方絕對安全，而且倒的時候，誰說什么話她都記得清清楚楚的。有個老先生給她治療，辨證論治，氣虛血瘀證，用八珍湯加減治療了一年半，結果基本沒效。最后山東某個醫務室的工作人員給她用了白金丸，也有叫“礬金丸”的，成分就是白礬和郁金，用了一個星期病就徹底好了。所以光靠辨證論治是解決不了全部問題的。病人來的時候要對他的癥狀有所偏重，腹瀉的你不對癥，嘔吐的你也不治療，顯然是行不通的。仲景提到“但見一證便是，不必悉俱”。

我們治療糖尿病末梢神經病變時，病人經常反應很熱，有可能胸腹熱，有可能背部熱，還有可能是四肢熱，尤其是下肢，熱到什么程度呢？不管多冷的天，從來沒有蓋過被子，這種情況我們治療了不下上百例，就是用李東垣那張方子——升陽散火湯。糖尿病末梢神經病變，陽氣郁在表皮，散不出去，李東垣描述了四肢灼熱，捫之燙手的情況，用這個方子就有效。我們只憑借這個癥狀，用升陽散火湯就能起到很好的療效。這種情況印會河教授理解得很深刻，他在《內科新論》里有很好的闡述，他特別重視仲景抓住的主要癥狀。我們的老醫生有很多寶貴的經驗非常值得我們學習、總結。

抓主癥也是《傷寒論》中一個重要的思想，《傷寒論》還提到很多關于抓主癥的病例，“少陰病，六七日，腹脹不大便”，這就是大承氣湯證；“心中煩，不得臥”，就用黃連阿膠湯；“喜唾，久不了了，胸上有寒”，這就是理中丸所治的。 

昨天山西運城的暢達教授送給了我一本關于湯方的書，寫得非常好。現在經方里面特別強調湯證，哪幾個癥狀合在一起就構成了一個湯證，由于后世醫學的發展和現代中醫院校的教育體系，大家都特別強調辨證論治，從而忽略了《傷寒論》中辨湯證的內容，一種病屬于什么證候，就現代意義理解，其實湯證里面已經歸納出來了。比如提到葛根芩連湯證，我們就想到濕熱下利；說起豬苓湯證大家就知道是陰虛水熱互結于下焦。這樣歸納出來以后，對于許多異病同治的情形就可以根據什么證候而直接選用相應的方劑。過去是一定要見到幾個證，現在辨方證只要歸納出核心病機，就可以反過來用這個方子，所以說經方辨證本身就是對湯證的一個發展。我們從理解傷寒病推出傷寒方治療各種外感病，從各種外感病推出治療各種疑難雜病，這就是對傷寒很好的開拓和創新。剛才梅老師講四逆散，他以四逆散為基礎，靈活加減，從而應對各種病癥，從癥狀群推理出湯方，然后再提煉核心病機，再反過來運用這個湯方，大體上就是這樣一個路線。

對于西醫診斷明確的病，如何根據核心病機去運用湯方呢？比如我們治療心衰病人，不管他西醫的指標多么差，只要見到有水熱陰傷的癥狀，我們就可以用豬苓湯。包括2003年我們治SARS時，很多病人就是個陰虛水熱互結的病機，只要我們提煉出了這個核心病機，就可以放心大膽地用。大柴胡湯是一個治療少陽陽明合病的方子。大柴胡湯證在肝膽疾病系統里面見得特別多，其核心病機就是肝胃瘀熱，既然抓住了這個核心，那么我們糖尿病患者出現肝胃瘀熱的情況照樣也好用。還有大黃附子湯，這是治療寒濕內積的冷秘證，但是鄒云翔教授就用它來治療終末期的慢性腎衰。鄒云翔教授是我的正博士生導師，我是他的關門弟子，他已經過世了，我的副導師是周仲瑛教授。鄒云翔教授認為慢性腎衰終末期有一個濁毒內蘊證，早在上個世紀60年代他就開始用大黃附子湯治療，取得了很好的效果，所以對證候拓展應用的研究也是很有意思的一件事。我們以這個方子加減前前后后治療過500多例慢性腎衰患者，我們也在探討多大的劑量療效最好。

有一個腎病患者肌酐是460umol/L，尿素氮15.67mmol/L，還有高尿酸血癥，輕度貧血，我們用大黃附子湯治療。病人服用了2個月以后，肌酐降到了276umol/L，尿酸有所下降，血色素也上來了，到現在已經用了一、二十年了，也沒發現什么不好，我附片經常和半夏合用，附片原則上超過30g都要先煎8小時，這是兩次的經驗教訓得來的。其實我們博士后做過附子煎煮時間的研究，當煎煮40分鐘以上時，安全性是非常好的，沒有問題。但是有一次我看了一個河北保定的患者，我給他開的是制川烏60g，第一次在廣安門醫院抓的藥，效果非常好，沒有副作用；第二次他回到保定抓藥，吃完之后就出現烏頭桂枝湯里描述的癥狀了，什么口麻欲吐都有了。當時我一看他抓的藥是生附子……所以當患者在外面抓藥的時候，你并不能保證他抓的一定是制附子，而且即使是制附子，炮制得是否到位，這些都存在安全隱患。我就出個笨招——文火8小時，那么即使是生附子，我也給你煎出個制附子來。但是如果你能確保藥材沒問題，40分鐘就足夠了。仲景在用附子的時候也沒有強調先煎，我們只是確保它的安全性而已。另外仲景在用附子的時候，一個是配姜，一個是配甘草，還有一個是配白蜜，如果不是糖尿病的患者，配白蜜可以減少烏頭的毒性。大黃附子湯的主要病機就是溫下寒積，終末期腎衰的濁毒內蘊階段非常符合這個病機，所以可以擴展應用。

第三個是經方與病。這個“病”是現代醫學的病，如果按照古人所講的病來研究，會有一定的局限性，因為大家對古人講的病認識不一，你說是這個病，我說是那個病，研究起來無從入手，所以干脆就從現代醫學的病作切入點，具有國際統一的一個標準。現代醫學的疾病多數都已經認識得非常清楚了，而且也形成了一套完備的治療方法，這就涉及我們中醫在做研究的時候應該如何切入。在上個世紀60、70年代中醫學者有個傾向，就是把中醫的辨證論治和現代醫學的病做一個簡單的結合，叫做“病證結合”。這樣診斷是非常清楚的，然后再把證候作觀察，為治療做指導，但是這里也存在一個通病，就是把病分出的幾個證直接拿來為病所用，什么病分成幾型，隨意套用一個病型。我們現代醫學診斷出的病和古人描述的病并不能完全畫等號，如果按照古人描述的病來做現代研究，就會產生一些偏頗，比如說胸痹和冠心病能完全一樣嗎？胸痹里面的一些描述就是反流性食管炎，這時候還能按冠心病治嗎？顯然是不能的。胸痹是一個非常寬泛的描述，而冠心病則范疇非常狹小。再比如消渴病，糖尿病是消渴病，但是甲亢、尿崩癥可能都在“消渴”的范疇里面，所以糖尿病血糖必須表現為升高，而尿崩癥再怎么尿、甲亢病人再怎樣消瘦，如果血糖不高照樣不能診斷為糖尿病。所以說“病證結合”是有它的局限性的。如果作為一種科研模式還勉強說得過去，如果對于真正的臨床治療，尤其是對于現在這么復雜性的疾病，就會顯得有失嚴謹。臨床上我們的學生也很苦惱，一個老年人從頭到腳都有病，慢性鼻炎寫個什么證，慢性胃炎又寫個什么證，前列腺增生又變成了一個什么證，也真是難為學生了。面對這么多的病如何去辨證，我現在提出來了，要“癥證病結合”，就是以中醫描述的癥狀為主要切入點，結合證候和疾病綜合治療。我提到的疾病是西醫所說的病，我們要綜合疾病發展的全過程，除確立辨證方法外，還要特別強調疾病本身的一些特點，尤其是化驗指標，如何去降指標，這都是歷史給我們提出的新課題，辨證論治古已完善，對現代疾病的研究就是我們的側重點。我們不是機械地照搬古人的說法，而是要立足于臨床實際。

舉個例子，三句話不離本行，我們研究代謝病的天天都離不開代謝病，2型糖尿病發病的全過程可以概括為瘀、熱、虛、損四大階段。剛開始吃得肥肥胖胖，過食少動，繼而瘀而化熱，之后又耗傷氣陰，進入到虛的階段，最后進入心腦血管病變階段，也就是損的階段，脈絡受損，包括大血管、小血管、微血管。古人描述糖尿病發病的過程是非常清楚的，大家一提到糖尿病都想到消渴，其實在消渴之前還有一個非常關鍵的階段——脾癉，脾癉是由于肥胖引發的。《內經》講脾癉的成因是“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也。肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”，脾癉的前一個階段是肥胖，后一個階段是消渴。古人診斷的“糖尿病人”和我們現在沒什么兩樣，只不過古人診斷很容易，有“三多一少”癥狀即可，但是脾癉這個階段往往被忽視，這個階段的人都是肥肥胖胖，將軍肚，大家還以為這很富態，沒當成疾病前期的征兆。把肥胖當成一種疾病是上個世紀90年代世界衛生組織確定的，雖然古人認識得很清楚，但是還沒有確立良好的治療策略，我們的瘀、熱、虛、損階段已經通過標準委員會的鑒定，納入到“糖尿病中醫防治標準”里面，估計明年年底就會公布，瘀、熱、虛、損的思想體現在以下幾個證型方面，先是脾胃壅滯，然后肝胃瘀熱，痰熱互結，或是肺衛熱盛，胃腸實熱等等，然后到熱盛傷津，最后是陰虛火旺，或者氣陰兩虛等。在熱的階段，《傷寒論》里并沒有全面闡述該怎么治，但是卻給了我們很多提示，《傷寒論》有很多方法，我們要按照四個不同階段對《傷寒論》的方子重新組合，比如說胃熱，肺胃熱盛，用白虎湯；到氣陰兩傷的時候用白虎加參湯，我們常用西洋參、太子參；肝胃瘀熱用大柴胡湯，里面的黃芩本身就是降糖的；腸道濕熱證的葛根芩連湯里的幾味藥都是降糖的……根據現代藥理研究的成果以及祖先對證候的提示，我們完全可以把經方恰如其分的用到現代疾病的治療上去。這種組合本身也已經突破了老祖先的一些用法，我們這20幾年來，對于初發2型糖尿病患者，不管你血糖多高，哪怕是高的測不出來，哪怕是你糖化血紅蛋白超過19%，我們從來沒有首先用西藥，都是先上中藥，而且都能把血糖降下來。什么時候上西藥呢？就是3個月下來，糖化血紅蛋白還沒有達標的，可能配合一點西藥。當然1型糖尿病例外，該用胰島素就得用。在虛的階段，很多方子都非常好，降糖也有效，像瓜蔞牡蠣散里的天花粉，白虎湯里面的知母，脾胃虛滯的黃連瀉心湯里的黃連、黃芩，虛實錯雜證里的干姜黃芩黃連人參湯，上熱下寒的烏梅丸……很多都是有效降糖的方子。我們不但辨證準確，而且還能夠降糖，在不違背老祖宗辨證論治思想的前提下，又能治療現代疾病，一舉多得。陳紀藩老師就把治類風濕關節炎的方子做了很好的歸納，結合現代醫學，綜合疾病全過程去考慮，具體又落到實處，這也是對經方很好的發揮。到了損的階段，就會出現很多并發癥，這個時候要溫補，多用理中湯、腎氣丸等方劑。

所以說中醫防治糖尿病指南是行業的標準。迄今為止，我們已經做了將近上百場的糖尿病指南推廣，同時也推出了糖尿病防治指南的解讀，是國內很多知名專家一起撰寫的。在廣泛推廣的情況下，我們堅持用脾癉理論來指導代謝綜合征以及糖尿病的治療，在我們國家有將近兩億人患代謝綜合征，已經超過了人口數量的15%，就是在這二三十年出現的，形式非常嚴峻。    

這個“效”主要包括臨床癥狀的好轉，生活質量的提高，病理性指標的改善。所以我們中醫論治強調多層面的改觀，但是我們中醫現在恰恰欠缺的就是客觀指標的療效，現在國家中醫藥管理局正在組織各個專業里面領頭的專家來總結這些年來各個領域所取得的成果，中管局的領導也特別說明從“七五”到“十一五”這么多年來，我們中醫缺少一個有療效的顯示度，我們中醫改善癥狀、證候沒問題，然后在有關證候的表格里打多少分，生活質量的改善評分，這些大家都不懷疑，然而如何去解決客觀的指標，解決化驗指標，是時代給我們提出的重要任務，我們都不能回避。我們不能說中醫不管這些客觀指標，因為老百姓不會答應，所以用客觀指標作為我們的靶點，也是我們的新思考。糖尿病這個領域是由我來總結的，我們提出了一個思維模式，就是現代藥理學研究成果的臨床回歸，現代的中藥藥理學研究已經有了非常多的成果，那么如何把它變成客觀指標的有力武器？這里面缺少一個轉化的橋梁。比如說糖尿病，現代研究梔子能夠降糖，而且都已經發了很高點數的文章了，還有諸如黃芩、黃連、知母、苦參、龍膽草、山萸肉、肉桂……但是如何把它們運用到我們的臨床實踐中，特別是我們中醫的臨床處方中，比如我剛才提到的紅曲，已經有研究證實了它能夠降脂，但是這只是機理研究，你做臨床應用了嗎？沒有。這里主要有兩方面原因，一是對紅曲沒有把握，二是沒有很好的和中醫理論結合，如果沒有深入思考的話可能就不好用。另外即使能夠應用到臨床中去，那么多大劑量才能夠降糖，這又需要一個研究轉化，才能從實驗的老鼠中轉化到臨床的處方上，所以我提到要現代藥理學研究成果的臨床回歸。這方面的研究確實不少，比如絞股藍能夠降脂，威靈仙能夠降尿酸，夏枯草、鉤藤降血壓，這些藥都是既不違背中醫理論，同時又有臨床療效。在這方面，我們做了一些嘗試，有一個高尿酸血癥的患者，血尿酸669umol/L，我們用防己黃芪湯，為了加強療效，我們加入了一些起到降尿酸作用的中藥，病人服了50付之后，尿酸降到了325umol/L。還有個病人的三酰甘油17點多，我們用純中藥治療，用小陷胸湯合五谷蟲、紅曲、生山楂，其中紅曲用到了30g，3個月后三酰甘油降到了1.74mmol/L。還有用五味子降轉氨酶，病例也是特別多。有個病人谷丙轉氨酶203U/L，谷草也很高，也有高脂血癥，重度脂肪肝，體重指數29點多，我們用30g的五味子，后來各項指標都降為正常。2年前，我們科技司領導給我出了個難題，讓我給國家發改委領導的孩子看病，16歲女孩，餐后血糖15mmol/L 、16mmol/L、17 mmol/L來回波動，轉氨酶也有100U/L多，特別胖，200多斤（100 kg多），重度脂肪肝，脂肪性肝炎，馬上就要中考了，要在1個月之內達標，轉氨酶1個月下不來，學校不錄取你，這可給我出難題了，結果我在1個月內還真讓她血糖、轉氨酶達標了，小女孩非常高興，你要是沒有點武器的話你敢應承這個任務嘛！

剛才我講傷寒起病是研究傷寒的一大疑點，第二個疑點就是經方的劑量。傷寒方的特點就是藥少而精，藥專力宏。汪昂有一段解釋非常有意思，他說“古人立方，分量多而藥味寡，譬如勁兵，專走一路，則足以破壘擒王矣。后世無前人之明識，分量減而藥味漸多，譬猶廣設攻圍，以庶幾于一遇也。”《傷寒論》的方子平均藥味為4.83味，廣安門醫院中藥處方平均藥味18.26味，這是廣安門醫院各科統計的綜合數據，現在各個醫院都差不多。就單劑藥而言，常用藥物是2～8味，而我們醫院是12～20味。這是從藥味而言。

那么《傷寒論》中方劑的劑量到底是多少？1983年柯雪帆教授在《上海中醫藥雜志》上曾經發表過一篇文章，題目叫做“《傷寒論》和《金匱要略》中的藥物劑量問題”，當時我碩士在讀，看到那篇文章后感到很吃驚，因為我們平時學經方、用經方，我們平時開的劑量和柯雪帆教授的研究差了5倍！所以我當時非常驚訝，從那時開始我就開始考證，包括在國際論壇上我也和日本學者交流過這個問題。1996年，我在中華醫史雜志上專門寫過一篇文章叫“神農秤考”，神農秤是在《千金方》里記載的，里面引用了梁代陶弘景關于“十黍為一銖”的結論，但實際上《千金方》里的方子并不是依據“十黍為一銖”的劑量，里面又提到一種觀點說是不是古人有一種“神農秤”？我的那篇文章就是論述了張仲景到底是否用的就是神農秤，陶弘景、孫思邈是不是用的是神農秤？我最后的結論是否定的。從那以后，我就嘗試著用經方原本的劑量治病。我們不妨看一下《傷寒論》中非衡器計量的藥物，半夏半升，東漢時期的半升相當于現在的200ml，測出來后是67g，芒硝半升相當于154g，水蛭30枚，我們用湖南產的金邊水蛭最小體積的算大約108g，我們《中國藥典》里規定為3g；還有吳茱萸，我們用得非常謹慎啊，幾克幾克的用，張仲景的吳茱萸二升208g，我們才用到多少啊。石膏在木防己湯里，用“如雞子大十二枚”，東漢的雞子和鴿子蛋大小差不多，按照鴿子蛋大小的直徑測得生石膏12枚是840g，所以古人用方確實是藥少且專而力宏。但是我們長期以來受到陶弘景“十黍為一銖”的理論所囿，把一兩15.6g縮小了10倍，變成了1.5g左右，我們教科書還算寬容，參考了李時珍的一句話，叫“古之一兩，今之一錢可也”，將一兩劃定為3g，當時李時珍還留了一點余地，叫“可也”，但他是沒有經過方藥劑量嚴格考證的。李時珍的一生對醫藥學的研究為世界做出了極大的貢獻，但是對《傷寒論》方劑的劑量卻犯了一個錯誤。后來汪昂在《湯頭歌訣》中又引用了李時珍的這句話，而《湯頭歌訣》恰恰是學中醫的必須要讀的一本書，“古之一兩，今之一錢”的理論就這樣流傳開了，可見盡信書不如無書。我們北京的傅延齡教授正在做兩個研究，一個是“973”的一個分課題，叫“東漢時期度量衡的考據和歷代度量衡的衍變”，第二個是《傷寒論》藥物的服用方法研究，當然這個“服用方法”也涉及藥量，他也發表了相關的論文。臨床治病上，劑量梯度往往需要慢慢摸索。

以上就是我多年來實踐經方的一些臨床體會，僅供同道參考，不妥之處還望各位同道指正！