王曉媛 李浩 李楠
崩漏指經血非時而下，或陰道突然大量出血，或淋漓下血不斷者，屬現(xiàn)代醫(yī)學無排卵性功能失調性子宮出血范疇。小柴胡湯出自《傷寒論》，具有和解少陽、疏肝利膽、調暢氣機功效。筆者運用小柴胡湯治療崩漏取得較好療效，現(xiàn)總結如下。
1小柴胡湯治療崩漏的機理
1.1疏肝利膽以調氣血
肝藏血，主疏泄。肝血下注沖脈，司血海定期蓄溢，參與月經周期、經期及經量的調節(jié)。肝經與沖脈交會于三陰交，與任脈交會于曲骨，與督脈交會于百會，肝通過沖、任、督三脈與胞宮相通，使之藏泄有序。肝的生理功能與月經及血室有密切關系，肝之疏泄太過，往往成為崩漏發(fā)生的重要病理因素。
小柴胡湯方中柴胡入肝、膽二經，既透解少陽半表半里之邪氣，又調暢氣機之郁滯，是治療少陽病的主藥；輔以苦寒之黃芩，亦入膽經，善清少陽半里之熱，二藥合用，一散一清，可使半表之邪得以外透，半里之熱得以內徹。生姜、半夏入脾胃而和中降逆止嘔，更用甘味的人參、甘草、大棗益氣和中、扶正驅邪。諸藥共伍，同治少陽經、腑，兼顧脾胃，使肝膽疏泄得利，氣機郁滯得暢，氣血津液得行。運用小柴胡湯治療崩漏，旨在恢復肝膽的生理功能，使陰陽自和，樞機自利，則崩漏可愈。
1.2理血散結以消瘀滯
《傷寒論·辨太陽病脈證并治》曰：“婦人中風，七八日，續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經水適斷者，此為熱入血室。其血必結，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之。”此熱入血室證，系行經之時感受外邪，熱邪內陷血室，與血相結。《血證論·創(chuàng)血》云：“凡外邪干血分者，小柴胡湯皆能疏理而和解之。”明確指出小柴胡湯具有理血散結功效，能夠用于血分證的治療。
崩漏為病，有因血瘀而致者，治療當以活血為主；其他原因發(fā)生崩漏者，在疾病的發(fā)展過程中，亦往往導致血脈不暢。小柴胡湯具有行氣解郁之功，氣行則血行，使壅者通之，郁者達之，結者散之，從而瘀消痛止，諸癥消失。因而小柴胡湯在治療崩漏時，不僅僅通過“調和陰陽，疏肝利膽”等功效恢復正常的月經生理周期，亦可直接入血分，發(fā)揮其治療作用。
2辨證要點
2.1病性以邪實為主
崩漏有虛實之分，小柴胡湯所治的崩漏，從疾病性質看，當以邪實為主。其證主要因氣機不暢所致血瘀，瘀久可以化熱，因而多兼有血熱表現(xiàn)。每見乳房、胸脅脹痛，心煩易怒，善太息，少腹疼痛拒按，脈弦等肝膽經郁滯不通的癥狀。此外，樞機不利，氣血失和，使氣郁或血瘀阻于胸脅則可見胸脅滿如結胸狀。
2.2病位在肝膽
病在少陽半表半里，樞機不利，正邪分爭，正勝則熱，邪勝則寒，寒熱交替，故往來寒熱是少陽病主要癥狀。少陽膽腑受邪，膽火上炎則口苦；熱傷津液則咽干；肝膽相連，目為肝竅，邪熱循經上擾則目眩；足少陽之脈，下胸中，貫膈，絡肝屬膽，循脅里，邪犯少陽，經氣不利，故見胸脅苦滿；膽火內郁，邪熱干擾胃腑，氣機不暢則神情默默不欲飲食；胃氣上逆，失其和降則嘔，心神被擾則煩。小柴胡湯治療崩漏的主證是往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、口苦、咽干、目眩等，凡崩漏見上述癥狀可考慮使用小柴胡湯，且“但見一證便是，不必悉具”。
3典型病例
患者，女，12歲，2011年1月20日初診。自述11歲月經初潮，前2個月月經正常，本月初(即第3個月)月經如期至，適逢感冒發(fā)燒，輸液后燒退，但月經1月未盡，量多、色黯有塊。現(xiàn)咳嗽，咽癢，納不佳，便干，眠差，口苦，咽干，舌淡紅，苔白有瘀點，脈浮取虛弱，重按滑利。予小柴胡湯加減：柴胡30g，黃芩10g，清半夏15g，干姜9g，甘草10g，五味子10g，桔梗10g。水煎服，每日1劑。服藥1劑后經量明顯減少；3劑后僅有少量褐色經血，咳嗽減，汗少，咽痛減，口仍干苦；6劑后經止，諸癥悉除。予逍遙丸善后。
按：患者經期感受外邪，后致崩漏。患者因經行血海空虛，外邪趁虛而入，邪正交爭，遂發(fā)寒熱；邪熱郁閉于里，熱入血室，迫血妄行，崩漏不止。就診之時，雖以崩漏為主要表現(xiàn)，但仍有咳嗽、咽癢等癥狀，系外邪未去之象；并伴有口苦、咽干諸柴胡證。故治療先以小柴胡湯散邪，外邪散盡，血室復安，則經血自止。加減變化據(jù)《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升，干姜二兩”。以逍遙丸疏肝健脾、調暢氣機以善后，助其恢復月經周期。
4小結
柴胡湯可調和肝脾、疏利三焦、調達升降、宣通內外、運行氣血。治療熱入血室之崩漏具備柴胡八證者均可考慮。正如《經方發(fā)揮》中所說：“在傷寒熱病中是清熱劑，在六經中為和解劑；在治療各種雜病中，又是理氣解郁劑；如加入一些活血化瘀的藥品，寓理血于行氣藥之中，又是很理想的理血劑。”
