小
柴
胡
湯
///
“有診斷之失
而無治療之誤”
“百病小柴胡”
小柴胡湯是《傷寒論》中的一張名方，因仲景一句“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”而成為臨床廣泛運用之方。
作為少陽病主方的小柴胡湯，為何在《傷寒論·辨少陽病脈證》中卻只有兩條條文，而在《傷寒論·辨太陽病脈證》中條文最多呢？仲景是何用意呢？
今天，小師妹梳理《傷寒論》中有關小柴胡湯證的條文，希望通過逐條解析小柴胡湯方式，細細品味，挖掘出小柴胡湯證的內涵與外延。
壹
《傷寒論·辨太陽病脈證》
本篇共介紹11條相關條文
附病案兩則
原 文
太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯。（37）
解析：本條文明確告知脈浮細而嗜臥者，外已解也，可脈但浮者，卻給予麻黃湯。由此可見：
①麻黃湯為解表而設，非為解外而設
②仲景的表證和外證并非同等概念，臨床不可不知。
“表證”與“外證”應當如何理解？
所謂表證，即指表現于軀殼的癥狀（非病理解剖學上的變化），即四肢、頭部、軀干（腹側除外）表面發熱、寒冷、發汗、疼痛等癥狀
所謂里證，指軀殼內部出現的癥狀，口腔、胸腹部等諸癥狀是也
所謂內，《傷寒論》中指胃
所謂外，《傷寒論》中指胃以外的部位
張仲景由脈“浮細而嗜臥”推斷出外已解
有些患者還有胸滿脅痛，給予小柴胡湯
有的患者無胸滿脅痛，外已解后只是嗜臥，脈只浮不細，說明體質強壯無血虛，給予麻黃湯
由此可得出：
①脈細是小柴胡湯的一個重要脈證
②血虛是小柴胡湯證的患病基礎
③外感病治療后若出現嗜臥者當憑脈用藥，而不是一味地補氣血
④治療外感期間若癥狀減輕，但增咳時胸滿脅痛需用小柴胡湯。
原 文
傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。（96）
解析：本條是承接第95條“太陽病，發熱汗出者，此為榮弱衛強，故使汗出，欲救邪風者，宜桂枝湯?！?/strong>
由此說明，傷寒中風和太陽中風不同，他們應該是獨立的病名，因此臨床不可混淆。
《傷寒論》中有很多中風證，如太陽中風、陽明中風、少陽中風、太陰中風等，若患者得傷寒中風病證，但見柴胡證的一證，就可與柴胡湯。
原 文
血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相摶，結于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食。臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，脅膈中痛。小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者，屬陽明，以法治之。（97）
解析：本條說明小柴胡湯證病機乃“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相摶，結于脅下?！?/p>
故而第37條為何外已解，但依舊胸滿脅痛，乃因外邪已解，但血弱未復。
因此，《血證論》作者唐宗海治療血證時十分推崇和法，他指出：
至于和法，則為血證第一良法。
表則和其肺氣，里則和其肝氣，
而尤照顧腎氣，或補陰以和陽，
或損陰以和陽，或逐瘀以和血，
或瀉水以和氣，或補瀉兼施，
或寒熱互用，許多妙義，未能盡舉。
原 文
傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。（99）
解析：此條如果剔除“脅下滿”一證，則極似溫病，當用辛涼解表。
由此可見：小柴胡湯的病位在脅下
后世對此進行了擴展，黃煌教授提出“柴胡帶”的概念，他認為臨床上應該將胸脅的概念拓寬，諸如甲狀腺、胸鎖乳突肌、耳顳部等頭頸部的兩側，少腹部、腹股溝等都可以作為廣義上的胸脅。
TIPs
“三陽證見，治從少陽”
三陽經中少陽居于表里之間，半表半里之處，其位在中，所居為交通之地；
內近陽明之里，外鄰太陽之表，內外相洽，所備乃斡旋之功。
因此，三陽證見，必以和解少陽為主，使邪從樞外解。
醫案舉隅
患者，男，24歲，
初診：面紅，眼有血絲，頭痛暈昏沉重，全身酸痛，晚上發熱后汗出熱不退，偶有怕冷，耳鳴，口酸苦，齒隱痛，咽干，飲多喜涼，腹脹滿，多夢易醒，小便多色黃，大便干每日1次，舌苔黃。
方藥：
柴胡30g | 黃芩10g | 半夏15g |
大棗6枚 | 生姜3片 | 炙甘草12g |
桂枝15g | 芍藥15g | 羌活10g |
天麻15g | 蔥白3段 | |
1劑，飯后服用，用后注意避風 | ||
二診：服藥后患者訴頭痛減退，全身酸痛不明顯，但眼有血絲，臂酸，頭暈耳鳴，氣短，口苦，小便多色白，夢遺，舌黃苔厚，中部黃干。用藥后腹瀉1次，腹瀉之前有輕微腹痛。
方藥：
柴胡10g | 半夏3g | 炙甘草8g |
黃芩6g | 大棗8枚 | 生姜3片 |
天麻9g | 羌活10g | 桂枝10g |
芍藥10g | 蔥白3段 | 葛根15g |
蒼術6g | ||
1劑，飯后服用，用后注意避風 | ||
回訪：痊愈。
按：此案一診用柴胡桂枝湯，重用柴胡清少陽，用藥后腹瀉1次，腹瀉之前有輕微腹痛，說明陽邪已經有出路，寒涼藥宜減量用之，時值廣州陰雨天氣，此乃發汗，“但風氣去，濕氣在”，故用蒼術6g，以祛濕氣。
原 文
傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。（100）
解析：“不通則痛”、“痛則不通”，
故腹中急痛其總的病機在于邪阻三焦、氣機不暢所致。
因此，疏通三焦是治療腹中急痛之根本，而小柴胡湯可通治三焦而解外，故可解腹中急痛。
小柴胡湯之“和法”，有三焦生理與病理為其所本，且有“病主半表半里、治在內外分解”“為病寒熱夾雜，治須寒溫并調”“病易虛實相間，治有攻補兼施”的特點。
小柴胡湯脈象可見澀或弦。
原 文
傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發熱汗出而解。（101）
解析：“但見一證便是，不必悉具”的“見一證”指的是《傷寒論》第96條傷寒中風證里面的任何一證，而非整個傷寒雜病論里面小柴胡湯條的所有癥狀。
為何易出現“柴胡湯病證而下之”的狀況？
因為柴胡湯病證“血結”和“純陰結”很相似，故而臨床易判斷錯誤。
原 文
太陽病，過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。（103）
傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒消湯主之。（104）
解析：小柴胡湯可解傷寒
古今對柴胡藥理作用的認識是一致的，從現代醫學的角度看，柴胡的藥理作用可解決外感病的病因、病理和出現的癥狀。
小柴胡湯能解外不能解表
“先宜服小柴胡湯以解外”可知張仲景是用小柴胡湯解外而非解表，中醫界通常說的小柴胡湯解表，那是因為傷寒的一系列癥狀看似表證，其實是外證。
原 文
婦人中風，七八日續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。（144）
解析：此條文可見小柴胡湯可解熱，可通血結，可入血分。
小柴胡湯證的發作有時是因為“熱入血室，其血必結”。
唐容川《血證論》中運用小柴胡湯治療血證，其據病情表里寒熱虛實之兼夾，以小柴胡湯加減應用治療各種血證及血證并發癥或血證相關性疾病。
原 文
傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。（146）
解析：嘔而發熱是小柴胡湯主癥之一，臨床可據此用小柴胡湯。
此條文所述的病位在心下，此處柴胡證病位不典型，但是有微嘔而發熱，正所謂柴胡湯證具，故而小柴胡湯為必用之方。
因為夾雜支節煩疼，心下支結故合桂枝湯。
原 文
傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞕，脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也，脈沉亦在里也。汗出為陽微，假令純陰結，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。（148）
解析：本條說明：證同，但可憑不同脈象判斷是否為“陽微結”、“陽微”，可結合兼證判斷是否為“純陰結”、“少陰病”。
陽微結：有表亦有里，可與柴胡桂枝干姜湯；
陽微：在里，可與理中湯；
純陰結：悉入在里，不得復有外證，可與承氣湯但此“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞕，脈沉緊”證，不是純陰結，故仲景說“假令純陰結”，意在說明純陰結不得復有外證，此乃是血結，為半在里半在外也，可與小柴胡湯；
所以小柴胡湯無表證，但可有外證；小柴胡湯脈象可見沉緊。
原 文
傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。（149）
柴胡湯與半夏瀉心湯病位相近。小柴胡湯病位在脅下，半夏瀉心湯病位在腸、胃。
醫案舉隅
黃某，男，31歲
初診：2016年6月3日
主訴：近10余年每逢天氣變化則出現失眠、遺精等癥。近幾日外感后出現胃脹、胃脘部燒灼感，乏力，口干口苦，夜寐易醒。小便正常，大便不成形。舌紅苔黃膩，脈沉弦尺澀。
方藥：半夏瀉心湯化裁
法半夏15g | 黨參10g | 黃芩10g |
黃連5g | 大棗30g | 炙甘草5g |
干姜10g | 煅龍骨15g | 煅牡蠣15g |
山藥20g | 姜厚樸10g | 鎖陽15g |
白術10g | 桂枝10g | |
共7劑，每日1劑，水煎，分早晚2次服 | ||
二診：2016年6月10日
用后雖然胃脹略減，但余癥依舊，舌脈如前。治則：疏肝和胃、止痛安神為主。
方藥：小柴胡加龍骨牡蠣湯化裁
北柴胡15g | 法半夏15g | 黃芩10g |
大棗20g | 生姜片3g | 潞黨參15g |
炙甘草5g | 生龍骨30g | 生牡蠣30g |
酸棗仁30g | ||
共7劑，每日1劑，水煎，分早晚2次服 | ||
三診：可見諸癥大減，舌淡紅苔黃白，脈澀，守方加浙貝母15g，枳實10g，再進7劑。又過月余，失眠好轉，遺精癥狀已有明顯改善。
按：此案初診時用半夏瀉心湯化裁，用后雖然胃脹略減，但余癥依舊，因而二診改用小柴胡加龍骨牡蠣湯化裁而獲得良好效果。
貳
《傷寒論·辨陽明病脈證》
本篇共介紹4條
相關條文
原 文
陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。（229）
解析：小柴胡湯亦可用于“大便溏”
此“大便溏”是由于膽氣抑郁，不能疏土，土不運化水濕所致之證。
臨床不可凡見大便溏都用和法，大便溏出現少陽證時，才可考慮用小柴胡湯，必要時還需加減靈活應用。
傳統中醫認為陽明病只有熱證，那是指的胃家實的情況，但實際上《傷寒論》條文中陽明病中的方證其實是有里證，有非里證，有熱證，也有寒證，有實證，也有虛證。
小柴胡湯可用于潮熱。少陽潮熱雖然少見，但其實也有同道進行過相關報道，如譚子燕發表《小柴胡湯治療少陽潮熱三則》治驗，葉品良用和解法治療更年期潮熱，方用小柴胡湯合五苓散加減。
原 文
陽明病，脅下鞕滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。（230）
解析：小柴胡湯亦可用于不大便。
胡希恕先生指出：“小柴胡湯有通行大便之功，功在疏泄胸脅，推陳出新，而不在升提。”
這說明出現“不大便”，一方面是因為有熱而未盡實，另一方面是因為少陽樞機不利，邪氣結于脅下，使得上焦津液不得往下，而致不大便。
很多人認為小柴胡湯解表，是因為臨床用小柴胡湯后可“身濈然汗出而解”，但仲景已說明此“身濈然汗出而解”并非因為表解，而是因為“上焦得通，津液得下，胃氣因和”的結果，反過來說明小柴胡湯可以治療上焦不通、津液不下、胃氣不和。
原 文
陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫，刺之小差。外不解，病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。（231）
解析：小柴胡湯可治療腹都滿；
小柴胡湯可治療脅下痛以及心痛；
小柴胡湯可治療鼻干；
小柴胡湯可治療一身及目悉黃；
小柴胡湯可治療小便難；
小柴胡湯可治療時時噦；
仲景很明確地說“外不解，病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯”，說明小柴胡湯解外，非解表；小柴胡湯證脈象見浮，亦可見弦浮大。
原 文
得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下鞕，至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與，微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食一云不大便，但初頭鞕，后必溏，未定成鞕，攻之必溏；須小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承氣湯。（251）
解析：無太陽柴胡證
由此可見柴胡證在六經中可有不同的表現，如在《傷寒論·辨少陽病脈證》可稱為少陽柴胡證，在《傷寒論·辨陽明病脈證》可稱為陽明柴胡證，《傷寒論·辨厥陰病脈證》可稱為厥陰柴胡證。
叁
《傷寒論·辨少陽病脈證》
本篇共介紹2條
相關條文
原 文
本太陽病不解，轉入少陽者，脅下鞕滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。（266）
若已吐下、發汗、溫針，譫語，柴胡湯證罷，此為壞病。知犯何逆，以法治之。（267）
解析：小柴胡湯證的脈象可見沉或緊或沉緊。
小柴胡湯證在少陽病篇中的表現為“脅下鞕滿，干嘔不能食，往來寒熱”。
柴胡湯證繁雜，可使臨床醫生誤用吐、下、發汗、溫針之法治之。
肆
《傷寒論·辨厥陰病脈證》
本篇共介紹1條
相關條文
原 文
嘔而發熱者，小柴胡湯主之。（379）
解析：小柴胡湯證在厥陰病中的表現為“嘔而發熱”。
一般情況下少陽證以口苦、咽干、目眩為綱；
小柴胡證以往來寒熱、胸脅苦滿(脅下鞕滿)、口苦咽干目眩、嘔而發熱或不能食，這四大主證為憑。
伍
《傷寒論·辨陰陽易差后勞復病脈證》
本篇共介紹1條
相關條文
原 文
傷寒差以后，更發熱，小柴胡湯主之。脈浮者，以汗解之；脈沉實一作緊者，以下解之。（394）
解析：本條是用小柴胡湯治療傷寒勞復后，更發熱者，而《溫病條辨》亦有青蒿鱉甲湯治療溫病后期，夜熱早涼，熱退無汗癥。
雖寒溫之異如此，而傷寒瘥后，要祛余邪，更要扶正氣，故用小柴胡湯，而溫病熱邪已除十之八九，尚留余邪，陰液不足，故用青蒿鱉甲湯養陰透熱。
因此，從傷寒和溫病后期的治療原則來看，兩者是一致的。都要祛余邪，顧護正氣。
小柴胡湯證的脈象可見實脈。脈象不同，用小柴胡湯后的反應亦不同；
若脈見浮則汗出而解，
若脈見沉實則便通而解，
由此可知小柴胡湯治療疾病乃因勢利導之法，給邪以出路，邪祛正安，故而小柴胡湯臨床中常用于扶正祛邪。
陸
《傷寒論·辨可發汗病脈證》
本篇共介紹4條相關條文
原 文
陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之，氣不通，鼻干不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫，刺之小差，外不解，過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。脈但浮，無余證者，與麻黃湯方，不溺，腹滿加噦者，不治。
太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯。
中風往來寒熱，傷寒五六日以后，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，煩心喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，屬小柴胡湯證。
傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，屬小柴胡湯證。
解析：這些條文說明小柴胡湯可用于發汗，但是非解表而是解外。
正因為如此，所以閱讀諸家醫案時會發現很多名家驗案，明明看似太陽病(即太陽傷寒或中風證)，用的卻是小柴胡湯，汗出而解而獲得滿意效果，此小柴胡湯汗出而解并非解表所致，而是因為“脈浮者，以汗解之”故也。
柒
《傷寒論·辨發汗吐下后病脈證》
本篇共介紹2條
相關條文
原 文
太陽病，過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急一云，嘔止小安，郁郁微煩者，為未解也，可與大柴胡湯，下之則愈。
傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利。此本柴胡，下之不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也，先服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒消湯主之。
解析：此兩條說明仲景注重先解外，再清里。而且仲景治病講究辨證論治，步步為營。
此兩條條文可與《桂林古本傷寒論·卷第三》之“傳少陽，脈弦而急，口苦，咽干，頭暈，目眩，往來寒熱，熱多寒少，宜小柴胡湯，不差，與大柴胡湯”互參。
捌
結 語
小柴胡湯證常表現為里證或外證，易與其他方證相混淆。
張仲景使用小柴胡湯并非為和解少陽而設；小柴胡湯在《傷寒論·辨少陽病脈證》可用于解外發汗，主要解除的是傷寒證或中風證；外證(傷寒證或中風證)與太陽表證不是同等概念，不可混淆；
小柴胡湯脈象不典型，并非傳統認識的脈弦細，可見浮、沉、細、緊、實、澀等脈象；
小柴胡湯證的發作有時是因為“熱入血室，其血必結”；“血結”表現為半在里半在外，故而導致小柴胡湯證常可表現為外證，讓世人誤以為小柴胡湯可解表，其實小柴胡湯證亦可表現為里證。
