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今天上午專家門診有近1/3的患者合并高血壓，有代謝綜合征合并高血壓，有腎性高血壓，有老年性高血壓，還有年輕起病近20余年的高血壓患者，多數患者血壓控制不理想，讓我印象深刻的是兩位復診患者。

這位患者43歲女性（門診號45034），血壓升高10年了，2011年體檢血壓180、120mmHg，伴有蛋白尿，脂肪肝，高脂血癥，糖尿病，因蛋白尿在2-3g，腎穿刺提示系膜增生性腎小球腎炎，曾給與強的松聯合霉酚酸酯治療，蛋白尿一直在2g左右。后來蛋白尿也一直沒有減少，關鍵是血壓控制也不理想，用患者話說，服用硝苯地平控釋片、奧美沙坦，血壓一直在160-180/90-110mmHg,調整幾次后沒有改變，自己也喪失信心了。很久沒有調藥了。

差不多10天前，我上普內科門診，病人剛好來配藥，測血壓190/100mmg，建議患者住院，患者本人不愿。加用中藥，患者同意。患者腰部酸痛，下肢發脹，平素食欲可，心悸，形體中等偏胖，眼瞼水腫，輕度水腫，舌質淡紅，苔白膩，脈弦滑。考慮水飲內停。用這張方，五苓散加減。

澤瀉，桂枝，茯神，干姜g，生白術，黃連。7劑，每劑煎煮成4包，每天三餐前服用一包。

今天復診，患者已經無下肢發脹，心悸改善，血壓120/80mmHg，考慮患者需要平穩，調方治療蛋白尿和糖尿病。

這是一位31歲的青年男性，（門診號23412），人很胖，體重120kg，估計不止這個數字，身高184.5cm，因睡眠中留涎、打鼾就診，患者時有頭痛，大便不成形，查谷丙轉氨酶145U/L，甘油三酯2.85mmol/L，尿酸578umol/L，B炒提示中度脂肪肝，有高血壓病史。門診測血壓150/110mmHg（橈動脈）,舌質淡紅，苔白膩，脈沉弦。考慮濕熱證。還是這張方，五苓散加減。

澤瀉，桂枝，甘草，茯神，炒白術，干姜，瓜蔞皮，黃連。服藥一周，復測血壓130/100mmHg，患者訴體重下降，食欲已經被抑制了，睡眠中流涎改善，打鼾好轉。繼續原方。

按照難治性高血壓指南標準，這兩位患者都不能稱為難治性高血壓，因為標準是這樣的：在改善生活方式的基礎上應用了可耐受的足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括一種噻嗪類利尿劑）至少4周，診室和診室外（包括家庭自測血壓和動態血壓監測）血壓仍未達標，或使用≥4種藥物才能使血壓達標，稱為難治性高血壓。研究顯示難治性高血壓占高血壓藥物治療患者的5%~30%。

這個標準其實有很大問題，因為很多高血壓病人生活方式難以改善，其次高血壓的病因難以去除，當然病人依從性也許也比較難，因此臨床這些都是要面對的難題。所以，我個人認為，難治性高血壓范圍應該放開，難以去根的高血壓都是難治性高血壓。

比如第一個病人是腎性高血壓，腎病不緩解，血壓不好控制；第二個患者，肥胖、睡眠呼吸暫停不改善，血壓當然難治。

這兩例患者都是使用五苓散加減，有人提出這個方子中沒有豬苓，我的解釋是豬苓太貴了，如果加30g豬苓，一劑藥的費用可能會達到50元，這么高我自己都接受不了，一劑藥20多元剛好，我習慣將豬苓用茯苓代替。

五苓散是一個調節水液代謝的好方子，高血壓病人很多是鹽敏感性高血壓，鹽敏感性高血壓多存在水鈉潴留，五苓散排水后血壓自然能夠得到控制；當然桂枝還有擴血管作用；兩例病人都合并代謝性疾病，加用黃連，黃連可鎮靜、除煩，現代研究高血壓發生與交感興奮關系密切，當病人能夠安靜了，不心煩意亂了，血壓也能夠下降。

當然關于五苓散矢數道明有自己解釋，他的解釋也一定程度上說明五苓散的降壓作用。“它能調節細胞及血液之水分，緩解因滲透壓降低所致之抗利尿作用。尤其對于本方證血液中之水份；血管外之水分，即體腔及組織內水分平衡被破壞時，組織及體腔內有多余之水分，血液濃稠不能滋潤時，本方有調節作用。五苓散能將胃內及其他體腔腔管外之水分送入血中；滋潤血液而止口渴；血液滋潤則自能利尿，也能除煩安眠。”（《臨床應用漢方處方解說》）。

高血壓是一種常見病，每個人高血壓的原因、并發癥、狀態等等都不盡相同，而且高血壓發病機制也非常復雜，西醫干預建議改變生活習慣，調整用藥，的確多數病人能夠控制好。但是因為中醫本身就是一種綜合性干預，我想會有更明顯的優勢。生活習慣的改變很重要，但是現代醫學僅僅停留在口頭上，讓病人自己控制去改變生活習慣，低鹽飲食、低熱卡飲食、減重，我想絕大多數患者做不多，中醫除了本身能夠降血壓，也許能夠在改變患者意志力、依從性、管住嘴方面有一定幫助。