（續系列一）
六、目前全球高齡化議題所遇到的瓶頸
1.確保老年人的收入保障
能否獲得、付得起和維持下去的問題，是養老金制度的設計和改革的核心問題。歸根結底，老年人收入保障制度的設計需符合國家的實際情況，因此必須反映社會的選擇和偏好。為落實付得起、有財政維持能力和平等的老年人保障制度，根據很多國家的現有做法采取多層次的方式建立養老金制度。各國在收入方面和支出方面都采取了措施，以確保這些多層次養老金制度的可負擔和可持續性。越來越多的國家采取了提高實際退休年齡的措施。在美國，實際退休年齡到2027年將提高到67歲。根據有明確規定的備有充分資金的養老金制度，年老時養老金的給付取決于所投入資金和投資收入。據信，由于養老金繳款的資本化，這一制度促進了國家的儲蓄，并由此推動了整個經濟的增長。
2.促進老年人的健康和護理
人口老化可能以兩種方式影響保健制度。首先，慢性病病例總數增加，同時還有更多身患殘疾的人，都需要醫療專業人員和工作者學習新技能。這給人口迅速老化的國家帶來巨大的挑戰。其次，是關切如何為那些健康狀況無法康復的人提供長期的護理。困難之處在于能否找到辦法維護需要護理的人的自尊和獨立，讓他們繼續留在他們所熟悉的環境中。傳統的家庭結構以及通常作為向老年人提供非正式護理的主要力量的婦女的角色都在變化，很多國家越來越難于維持目前形式的非正規長期護理安排。
人口老化必將影響到醫療護理的開支，但在未來不一定需要占用多到無法承受的大量國家收入。對保健開支的構成可能需要作實質性的改變，對醫療和長期護理服務給予更多的重視。然而，除此之外，決策者還應考慮在預防性護理和教育方面采取重點明確的措施，例如鼓勵不要吸煙和過多飲酒和鼓勵通過體育活動減肥。這些措施會有助于減少年老時染上癌癥、糖尿病和心血管疾病等慢性病的危險。另一個重點應該是慢性病的康復治療。可采取這種措施控制因老齡化引起的保健費用的上漲，因為這些措施有助于推延發病和失能。
家庭功能的日益下降，使得完全依賴這種家庭的非正規保健越來越難。這一變化的速度因國而異，但很多國家政府需要考慮訂出政策，幫助做出更多的正規長期護理安排，以便擴大現有的家庭和社區保健。
七、案例：日本長期照護服務體系的變革經驗
1.日本長期照護保險制度的理念及背景
長期照護保險制度的理念，是將高齡者因年老而需要護理的風險采用「社會保險」的方式進行全社會承擔。日本長期照護保險制度就是40歲以上居民作為被保險人必須繳納保險費，而政府作為保險人，通過提供必要的保健醫療服務及福利服務的給付使陷入需要被護理狀態的老人“盡可能地依靠現有的能力從事自立的日常生活”，以促進國民的醫療保健水平和福利服務水平的提高，這項制度也被稱為“全民參與的社會福利制度”。
日本于1963年制定了《老人福利法》，它明確了政府在老人福利方面的責任，提出建立老人福利制度的目的是維護高齡者的身心健康和生活穩定。圍繞這一目標，該法制定了實施老人福利項目的規定，并明確了中央和地方政府在老人福利設施的設立、運營管理以及財源保障等方面的各種義務和權限。
1983年，日本又實施了《老人保健法》，將包含保健、治療、康復等多種綜合因素的老人醫療從原有老人福利制度中獨立出來，單獨設立“為了國民老后保持健康和確保適當的醫療，通過實施疾病預防、治療、康復訓練等綜合性保健事業，以促進國民保健事業發展和提高老人福祉水平”的“老人保健制度”。該制度將給付內容分為醫療給付以及醫療以外的保健事業給付兩個部分。前者是通過保險醫療機構或者老人保健設施向70歲以上或65歲以上70歲以下長期癱瘓的居民提供的醫療服務；后者則是通過市町村保健中心或保健所向40歲以上居民提供的保健事業，具體包括發放健康手冊，進行健康教育、健康檢查、康復訓練等醫療以外的保健活動。
20世紀90年代，為了應對快速到來的老齡社會，日本對《老人福利法》等八項社會福利相關法律進行了一次大的改革，并與《老人福利法》、《老人保健法》相配套，相繼兩次出臺了《推進老年人保健福利十年戰略》，也被稱為 “新老年黃金計劃”。這些公共政策都是通過加大中央財政投入以及將社會福利措施管理權限下移至最基層政府———市町村，來加強居民身邊的老人保健福利基礎設施建設。
2.日本護理保險制度中的公民參與
20世紀90年代，盛行于歐美公共管理領域的各項改革為日本提供了新思路，一個強調“契約式供給、地方分權、公民參與”的社會福利基礎構造改革也在日本全面展開，而護理保險制度的建立與實施更是這一系列改革的集中體現。與過去的高齡者社會福利制度相比較，在“護理保險制度”中，公民參與可以得到這樣一些體現。
⑴長者參與選擇
需要護理的高齡者不再僅僅處于被動接受護理服務的地位，而是與提供服務者處于“契約關系”的平等地位，因而護理服務的利用者自身參與服務內容的選擇。這也是日本社會福利制度整體改革中的一個標志性變化。
⑵企業參與供給
隨著老人護理從行政措施向保險方式的契約型選擇服務轉變，社會福利服務的提供領域開始向民間開放，社區、民間非營利組織甚至營利企業在社會福利事業供給中的作用日趨明顯。民間機構已經成為這一領域的主力，無論是機構數還是從業人員數，均占總量的95％以上，且民間參與機構中包含了大量非營利組織。以社區為紐帶，社會保障制度為基礎、由家庭和企業共同參與的新型社會福利體系是近年來日本出現的一個新趨勢。
⑶決策過程參與
日本護理保險制度創立的另一個目的，是借助新制度的實施推進地方分權，強化地方自治。將包括社會福利在內的各項公共服務下放至離居民最近的地方政府，以進一步促進公民對公共政策決策的直接參與。“介護保險制度改變了住民與行政之間的關系，各地住民積極參與當地介護保險制度設計，健康老人主動參與地區自愿者服務，由住民自身構筑地區護理服務網的活動逐步活躍起來。”
⑷成本負擔參與
被護理者所發生的費用采取參與式負擔是護理保險制度與過去高齡者護理福利制度的根本區別。簡單地說，就是采用代際之間以及同代人之間的風險分擔來解決老齡者護理的財源問題，而過去則是完全由稅收來承擔的。雖然稅收也是由國民繳納，但是對于受益人來說，直接負擔護理成本的意識比較淡薄，而護理保險制度則通過保險費繳納、利用付費的形式來明確公民共同參與高齡者社會的成本負擔。這一制度的轉變，其意義不僅僅在于減輕財政負擔，同時還能夠喚起全社會對超高齡社會的深入思考。
⑸政府參與制定管理規則
3.長期照護保險制度下的資源再分配
從行政措施到社會保險方式提供高齡者護理服務的轉變，是將市場概念引入社會福利領域的制度性改革，其核心就在于通過將護理服務的供需雙方關系，“由上而下”的“給予關愛”變為平等互惠的“契約關系”，從而創造一個“準市場”。之所以為“準”，是因為這里的價格是通過“介護報酬”方式，由政府（厚生勞動省）來制定，市場供給者的參與也需要比較嚴格的政府準入管制。由此，政府在這種新型高齡者護理領域中的角色和責任實現方式也隨之發生了變化。政府從高齡者護理服務的“直接供給者”轉變為服務體系的“監管者”以及相關利益者的“協調者”。
⑴服務體系的“監管者”
過去，日本政府對高齡者護理福利的人、財、物實施十分嚴格的直接供給，幾乎在所有方面“親力親為”；護理保險制度則通過立法對包括公民個人在內的所有相關主體的責任范圍進行界定，在政府方面尤其強化了基層政府的責任，即要求市町村擔負起制定符合當地實情的政策、實施高齡者護理服務管理的責任。
根據護理服務“準市場”信息不對稱、消費者高齡等特點，在“價格管制”之外，政府對護理“需求”和“供給”兩個方面的直接管理和監督也成為政府責任的主要實現形式。
在需求方面，既存在第三方支付而產生的“道德風險”問題，又存在護理服務利用者（消費者）缺乏甚至喪失服務質量鑒別能力的問題，因此，護理保險制度主要通過以下舉措進行管理和監督：一是制定護理需要的鑒定、審查制度，即通過醫療或類似機構對是否需要以及需要護理的程度進行鑒定后交由市町村審查決定；二是設立“護理計劃制作員”資格，協助需要護理者進行合理的消費選擇；三是針對患癡呆癥的單身老人設立“市民保護人制度”。
下面我們主要介紹日本護理保險制度建立后政府在“供給”方面的監管措施。
首先，把握準入門檻。將高齡者護理服務內容進行項目分類，并根據不同類型的項目設定供給者準入標準。日本很早就通過制定《社會福利事業法》將社會福利項目分為第一類福利事業項目和第二類福利事業項目進行管理。在護理保險制度醞釀過程中，將《社會福利事業法》納入新的《社會福利法》，并具體就高齡者護理服務項目進行了規定。
簡單來說，第一類是指主要向需要重度護理者提供居住型護理或醫療服務的項目；第二類是指居家護理、日間照顧項目以及針對具有較高經濟能力者提供的付費養老公寓。
上表歸納了各種高齡者護理項目對不同類型組織機構的準入要求。根據統計資料顯示，95％以上占比的民間護理服務項目大多數是由“社會福利法人”或“醫療法人”這樣的特殊民間機構提供的。也就是說，對于第一類社會福利事業項目的準入門檻還是比較高的。
其次，嚴格資質管理。任何一種類型護理服務機構都至少需要向當地都道府縣一級政府進行登記才能被準予參加護理服務的供給。這意味著各種護理服務機構在準入之后，仍然必須接受行政部門的“資質管理”，尤其是享受稅收及補貼等優惠的社會福利法人、公益法人、NPO，更是需要接受行政部門的年檢、實地考察等來維持其“資質”。除了對機構資質進行認定和管理外，政府還針對個人新設立了護理服務專業人員的資質，并對專業人員進行培訓、考核和檢查。
最后，強化質量監管。一方面，通過對準入資格的審核納入對基礎條件（如場所、設備、人員）的質量控制；另一方面，將“質量標準”嵌入“護理報酬”設定中，在實現“價格管制”的同時進行質量管理。此外，《護理保險法》中還設立了“護理服務信息公開制度”，目的之一也是期待通過外部監督來強化對供給機構的服務質量監管。
⑵相關利益的“協調者”
“護理”從“福利措施”到“契約服務”的轉變，也讓政府從高高在上“施恩者”的地位轉變，更加注重其協調者的作用。其中，主要有三方面的協調：市場宏觀供求平衡協調、消費者弱勢與服務提供者強勢之間的協調以及各群體間的成本負擔關系協調。
由于護理服務市場缺乏通過價格進行自我調節的功能，因此，對供需平衡的調節是保險制度下各級政府的重要職能，而日本護理保險制度是通過“介護保險事業計劃”來明確的。“介護保險事業計劃”實際上是根據各種社會、經濟因素來對護理需求量進行預測，并同時確定一段時期（一般為3年）的護理供給規模。
《護理保險法》規定，中央政府（具體為厚生勞動省）具有制定和完善有關“介護保險事業計劃”指導方針的責任；市町村具有制定和不斷完善本地“介護保險事業計劃”的責任；都道府縣則具有制定和不斷完善“介護保險事業支援計劃”的責任。可以看出，對于護理服務供需的調節功能主要還是落在市町村一級的基層地方政府，中央政府提供方向和信息，而都道府縣則處于援助地位。市町村每三年調整一次本地的護理服務供給計劃，并據此審批各項民間機構的參入。
與一般消費者不同，高齡者對于護理服務的需要往往不可中斷，但并非所有護理服務機構均能具備持久性和穩定性。為此，日本政府在2009年《護理保險法》的修改案中補充了《護理保險事業者管理體制》的內容，要求政府發揮對護理服務消費者和提供者之間關系的協調及制約作用。規定要求各民間護理服務機構如果要中斷業務，必須至少在停業前一個月向都道府登記并接受指導，共同協調落實能夠繼續提供護理服務的其他機構來接受原有業務。這項法律還規定，對于采取不正當手段停業的機構將實施“連坐制”，即對該機構相關聯單位也采取處罰措施；對于因經營不善而破產的收費養老公寓，則要求創建者以及主要負責人實施個人賠償。
除了上述協調功能不可或缺外，在以全民參與為特征的護理保險制度中，各個利益群體間財源負擔協調更是重中之重的問題，這正是本文下面將要介紹的政府在護理保險制度中的財政責任。（待續）
【參考資料】
1. 聯合國網站。
2. 足立泰美等，《公民參與社會福利事業和政府的責任：日本護理保險制度實施十三年的借鑒與啟示》。
3. 徐偉昀等，2001《如何因應臺灣高齡社會需求之研究》。（臺灣立法院圖書館編印）
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